出生缺陷(遗传代谢病)救助项目个人申请表_遗传代谢病的产期诊断

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出生缺陷(遗传代谢病)救助项目

个人申请表

申请人近期照片：

申请人姓名：_________ 性别：_________ 出生年月日：___________ 监护人姓名：____________ 与申请人关系：_____________________ 监护人身份证号码：__________________________________________ 是否为第二次补助：□是 □否

家庭电话：_________________ 手机：__________________________ 户籍所在地：____省（市、区）____市___ 县___乡（镇）___村 通讯地址：_____ 省（市、区）____市 ___县___乡（镇）___村 邮政编码：_________ 申报日期：____ 年 ____月 ____日

申 报 须 知

本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。

项目申请对象为18 周岁以下（含）、家庭经济困难、临床 确诊为遗传代谢性疾病的患儿。

本项目仅针对患儿在2015年1月1日（含）至今产生的医疗 费用进行资助。获得第一次补助后，可申请第二次补助。

本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的 真实性和完整性。

申请人申报资料须经项目实施单位审核后报项目管理单位 复审，由项目管理单位组织专家评审后将救助名单经省卫计委 报至中国出生缺陷干预救助基金会。

本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交 不予退回。

通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基 金会官方网站上公示无异议后，由项目管理单位向申请人监护 人寄发《出生缺陷（遗传代谢病）救助项目受助对象回执单》。请申请人监护人注意查收、领取。

对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将 不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法 追索救助款的权利。— 17 — 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行 处理，基金会不承担任何责任。

获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传 提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。

申请人或/并其监护人（签名或按手印）：

****年**月**日