医疗机构执业许可证校验申请书_医疗机构效验申请书

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上海市医疗机构执业许可证校验申请书

1.医疗机构名称（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.执业地址：

3.邮政编码：

4.所有制形式：

5.医疗机构类别：

6.经营性质：

7.服务对象：

8.核定床位数：张，实际开放床位数：张

9.牙椅数：张

10.注册资金：万元

11.法定代表人：，主要负责人：__________

12.登记号：

13.电话：；传真：

14.主管单位：

15.占地面积：______m²，建筑面积： m²，业务用房面积：_____ m²

16.资金总计：_______万元，固定资金：______万元，流动资金：_______万元

17.服务方式：□ 门诊服务□ 急诊服务□ 住院服务

□ 家庭病床□ 巡诊服务

18.诊疗科目及人员分布情况（请填附表1、3）

19.仪器设备情况（请填附表2）

20.上一年度工作概况（请填附表4）

21.受委托办理本次校验手续人员（即送取材料人）签名留样：

法定代表人（签名或盖章）：________________

年月日上级主管单位意见：

（章）

年月日