伤残鉴定申请书_申请伤残鉴定申请书

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伤残鉴定申请书

原告：，男，汉族，生于，年月日，系陕西省号，农民，身份证号：，联系电话： 3。

申请事项：

一、申请伤残等级鉴定

二、申请后续治疗费用鉴定

因2016年8月7日13时许，由被申请人驾驶无号牌珠峰两轮踏板摩托沿S204线由樊河向横山方向行驶，行至横山县波罗镇波罗街路段时，将横过道路的行人即（受害人）曹汉宏撞倒在地，致我受伤惨重，左侧面部塌陷，张口困难，两处骨折，为了确保我的合法权利，现敬请组织领导给予依法进行司法鉴定，支持为盼！

此 致 榆林市鉴定中心

申请人： 2016年9月19日