彩超申请单(32开)_彩超申请单

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******医院

彩 超 检 查 申 请 单

科 室：

床 号：

住院号： 姓 名：

性 别：

年

龄：

病史及临床检查摘要：

临床诊断：

检查项目：

1、肝、胆、脾、胰 【检查前空腹8小时以上】

2、肾脏、输尿管、膀胱、（男）前列腺、残余尿【适当饮水充盈膀胱】

3、妇科：子宫、附件【充分饮水，充盈膀胱】

4、产科：胎儿、附属物【孕龄小于3个月，需适当充盈膀胱】

5、甲状腺

6、乳腺

7、腹股沟（左、右）

8、睾丸、附睾

9、心脏

10、血管（动脉 静脉；上肢、下肢；左、右）

11、胸腔定位

12、腹腔定位

13、彩超特殊部位及目的要求：

申请医师：

申请日期：20

****年**月**日