标本申请_标本库标本申请书

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自贡仁爱骨科医院 病理组织检查申请单

病理号

门诊号

住院号

姓名

性别

年龄

职业

籍贯

送检单位：

科别

病房

床号

末次病理检查号:

曾做细胞学检查号 :

病历摘要及临床所见：（如为妇科患者，请注明月经史、末次月经、妊产次数及主要症状）

辅助检查结果：

手术所见：

临床诊断：

标本类型：

标本离体时间：

****年**月**日

时

分

检查材料：

标本固定时间：

****年**月**日

时

分

固定液：

接收标本时间：

****年**月**日

时

分

送检医师：

注意：

1、请详细填写送检单各项内容，自己务必清晰。

2、标本瓶上必须注明病人姓名及住院号。

3、新鲜标本须从速固定于10%福尔马林液内，瓶口宜大，利于取出。

4、眼球最好用Zenker氏固定液加5%~10%福尔马林固定。

5、传然性标本，必须注明处置，并请标明。