社区卫生服务站设置申请书_社区卫生服务站申请书

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社区卫生服务站设置申请书 申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称： 街（小区名）（识别名）社区卫生服务站 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 ――――――填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 ２ 所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人 核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 法定代表人资料： ３ 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历

一、机构设置

（一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ；(二)有（无）示意图： 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。

（三）站服务常住人口为 人。

二、基本设施

（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。

（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： ４ 等。(四)社区卫生服务站常用设备： 囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备 其他设备：。

（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。

三、人员配置 ５ 人员类别 经全科医师培训（人）从事主要工作 执业注册地点 坐诊(人)公卫(人)本站（人）其他（人）

一、执业医师类 人 其中：

1、西医类 高级职称 人； 中级职称 人； 执业医师 人； 执业助理医师 人；

2、中医类 中级以上（含中级）职称 人 中医（中西结合）执业医师 人 中医助理执业医师 人

二、执业护士类 人 其中：高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人

三、其他： ６

三、公卫及其他人员情况 人员类别 姓名 性别 年龄 专 业学 历 职称 培训情况 妇幼专（兼）干 防疫专（兼）干 健教专（兼）干 慢病管理专（兼）干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 ７

四、管理制度 根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239 号）第五章执业规则与业务管理制定了：

1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；

2、囗各类人员岗位责任制；

3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；

4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；

5、囗社区常见病的诊疗制度

6、囗医疗差错及事故防范制度；

7、囗服务质量管理与考核评价制度；

8、囗医疗废物管理制度；

9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；

10、囗档案、信息资料管理制度；

11、囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。８

五、各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年 月 日 街道办事处（社区）意见：（盖章）年 月 日 区、县（市）卫生局初审意见:（盖章）年 月 日

社区卫生服务站设置申请书 申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称： 街（小区名）（识别名）社区卫生服务站 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 ――――――填好后请复制3 份送交市卫生局妇社处――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 ２ 所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人 核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）： 法定代表人资料： ３ 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历

一、机构设置

（一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ；(二)有（无）示意图： 囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。

（三）站服务常住人口为 人。

二、基本设施

（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。

（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： ４ 等。(四)社区卫生服务站常用设备： 囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备 其他设备：。

（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。

三、人员配置 ５ 人员类别 经全科医师培训（人）从事主要工作 执业注册地点 坐诊(人)公卫(人)本站（人）其他（人）

一、执业医师类 人 其中：

1、西医类 高级职称 人； 中级职称 人； 执业医师 人； 执业助理医师 人；

2、中医类 中级以上（含中级）职称 人 中医（中西结合）执业医师 人 中医助理执业医师 人

二、执业护士类 人 其中：高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人

三、其他： ６

三、公卫及其他人员情况 人员类别 姓名 性别 年龄 专 业学 历 职称 培训情况 妇幼专（兼）干 防疫专（兼）干 健教专（兼）干 慢病管理专（兼）干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 ７

四、管理制度 根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239 号）第五章执业规则与业务管理制定了：

1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；

2、囗各类人员岗位责任制；

3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；

4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；

5、囗社区常见病的诊疗制度

6、囗医疗差错及事故防范制度；

7、囗服务质量管理与考核评价制度；

8、囗医疗废物管理制度；

9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；

10、囗档案、信息资料管理制度；

11、囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。８

五、各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见：（盖章）年 月 日 街道办事处（社区）意见：（盖章）年 月 日 区、县（市）卫生局初审意见:（盖章）年 月 日