陕西省工伤保险认定申请表()正面_陕西省工伤保险
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填 表 说 明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写清事故发生时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度；职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明，销户证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力的意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；
（八）人力资源和社会保障行政部门认定所需其他材料。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申 请 人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
陕西省人力资源和社会保障厅监制
工伤认定申请表申请人：XXX、男、19xx年xx月xx日生，民族：汉，陕西省西安市人请求劳动部门依法认定申请人，在2011年12月13日受伤为工伤，事实及理由。申请人是XXXXX有限责任公司，2000年......
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