申请变更材料签收单_申请材料签收单
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贵阳市花溪区食品药品监督管理局 《药品经营许可证》申请变更材料签收单
一、变更企业法定代表人 □ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表（在群文件中下载）□ 原法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书字盖章。
□ 企业改制文件证明材料（连锁企业）□ 拟变更法定代表人的学历证书复印件 □ 拟变更法定代表人的个人简历 □ 拟变更法定代表人的身份证复印件
□ 拟办法定代表人执业药师或驻点药师资格证书复印件
备注：（2013年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件）
□ 拟变更法定代表人的无《药品管理法》76、83条相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印）
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明 内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。
二、变更企业负责人 □ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表（在群文件中下载）□ 法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书
注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。
□ 拟变更企业负责人的学历证书复印件 □ 拟变更企业负责人的身份证复印件 □ 拟变更企业负责人的个人简历
□ 拟办企业负责人执业药师或驻点药师资格证书复印件
备注：（2013年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件）
□ 拟变更企业负责人的无《药品管理法》76、83条相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印）□ 拟变更企业负责人的任免文件
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明
内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。
三、变更质量负责人资料 □ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表（在群文件中下载）□ 法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书
注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。□ 原质量负责人离职申请
□ 拟变更企业质量负责人的任免文件 □ 拟变更企业质量负责人的学历证明复印件 □ 拟变更企业质量负责人的身份证明复印件
注：身份证不是贵阳市的需在当地公安局办理一年有效期内居住证 □ 拟变更企业质量负责人的个人简历
□ 拟变更企业质量负责人的无《药品管理法》76、83条相关规定情形的保证申明材料（必须本人签字及盖手印）□ 拟变更企业质量负责人的有效健康证或体检报告复印件 □ 拟变更企业质量负责人执业药师或驻点药师资格证书复印件 注：可用资格证书有：执业药师、驻店药师、国家发放的中药师和从业药师（2013年6月1日后开办的药店的必须提供执业药师证及继续教育证复印件）
□拟变更企业质量负责人在职在岗保证书
□ 拟变更企业质量负责人的离、退休证、下岗证等不在职证明 注：执业药师需在省药监局注册处，将注册单位变更为本企业，落款必须有要由本人签字并按手印；其他资格证，需提供证上原工作单位的辞职证明。
□ 企业与拟变更质量负责人签订的劳动合同复印件
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明
内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。
四、变更企业注册地址 □ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表 □ 法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书
注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。
□ 拟变更注册地址租赁协议和商业用房证明复印件
□ 拟变更注册地址地理位置图（必须标明与最近药店的实际距离、附近显著建筑物名称）
□ 拟变更平面图（按比例缩小，标明长宽总面积、设施设备、药品区域）
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明
内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。
五、变更企业名称（企业名称预先核准通知书）□ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表 □ 法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书 注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。
□ 工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明
内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。
六、变更经营范围 □ 企业变更资料封面
□ 企业变更资料目录（A4纸打印一份，按照须知要求编辑页码并以目录一致）
□ 填写《药品经营许可证》变更申请表 □ 法定代表人亲笔签名同意的变更申请书 □ 法人委托书
注：非法人来办理变更，必须由法人出具委托书、委托人、委托人身份证复印件并签字盖章。□ 拟增加经营范围设施设备表 □ 质量管理制度目录
□《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》复印件 □ 资料真实性的自我保证申明
内容（****药店提供的变更资料均真实有效。如有虚假，愿承担一切法律责任。）
备注：以上资料请按顺序填报并用A4纸打印。备注：
1、企业分立、合并或者跨原管辖地迁移不属于变更事项，应注销原《药品经营许可证》后，按规定重新申请。
2、未申请变更事项应在相应项内填写“无此项”。
3、申请材料应完整、清晰、签字并加盖企业公章。
4、使用A4纸打印或复印，所有资料要求编页码并成册装订并附一份目录。
5、凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件一致”字样或者文字说明，并标明原件存档于何处；个人申请的须签字和盖手印。
6、请各企业及时将资料交回我局便于存档。
