南宁市电动自行车上牌业务申请表(正式表)_09_南宁电动车业务申请表

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电动自行车业务申请表

品牌型号

车 辆 基 本 信 息

车架号 电机号 发票号码

制造厂名称 生产日期 车身颜色 生产许可证号 住所地址

电 动 车 所 有 人 信 息

姓名 邮寄地址身份证 明名称移动电话 姓名 身份证 明名称

号码

联系电话

身份证 明号码

固定电话

代 信 理

息 人

□转移登记 □变更住所地址

□变更联系方式

□变更

□注册登记

□变更所有人 信息

□ 变 更 登 记

□变更车辆信息

变更后信息 变更备案

□补换 领牌

□补换号牌 补换领原

因

证明 凭证

□变更所有人姓名 □变更车架号 整车

□变更车辆颜色 □变更电机号

选 择 业 务

□车辆被盗 □换领号牌

□解除被盗抢

□补领登记证

□换领登记证

□ 车辆发票 □ 车辆产品合格证

□居民身份证 □居住证

□组织机构代码证书

□接受案件回执 □其他

车牌 号码

号牌种类 □正式号牌 □临时号牌

电动自行车所有人及代理人对申请材料的真实有效性负责。

电动自行车所有人（代理人）签字：

****年**月**日

一、重量（质量）：

民警工作人员查验情况

二、最高车速：□大于 查验 车辆情况

20km/h

核发：□ 正式号牌

□ 临时号牌

□小于 20km/h

三、脚踏功能：□有

四、电动机功率：□大于

□无

查验员：

240w

□小于 240w

日期：

五、车辆外廓长度：

六、车身颜色：

填 表 说 明

1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整；

2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√” ；

3、车辆所有人的住所地址栏，属于个人的，填写居民身份证上签注的地址；属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址；

4、车辆所有人的实际居住 / 暂住地址栏填写个人或单位的实际住所地址，或在暂住地的居住地址。

5、车辆栏的“车辆品牌型号”、“车架号”、“电动机号”项目，按照

车辆的技术说明书、合格证等资料标注的内容与车辆核对后填写；

6、车辆所有人的签章栏，属于个人的，由车辆所有人签字，属于单位的，盖单位公章；

7、经办人栏车辆所有人为单位（受单位委托办理）和受车主委托办理的，填写经办人的姓名、住所地址、居民身份证、号码，经办人应签字。