特殊药品使用申请单_特殊药品申请书

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特殊药品使用申请单

姓名：______________ 性别：__________ 年龄：________

因患______________________疾病需使用______________特殊药品。（必须证件齐全

1、二级医院以上的疾病诊断证明，2、病理报告单或CT报告单等，3、患者身份证复印件，4、取药人身份证复印件，方可开具该特殊药品）特此申请。

申请医师：______________

业务院长审批：_______________

****年**月**日

特殊药品使用申请单

姓名：______________ 性别：__________ 年龄：________

因患______________________疾病需使用______________特殊药品。（必须证件齐全

1、二级医院以上的疾病诊断证明，2、病理报告单或CT报告单等，3、患者身份证复印件，4、取药人身份证复印件，方可开具该特殊药品）特此申请。

申请医师：______________

业务院长审批：_______________

****年**月**日