肇事肇祸精神病人自愿送治申请书_肇事肇祸精神病人协议

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自愿送治申请书

***市第三人民医院：

今有 县（市、区）乡镇（街道、管委会）村（居委会）村（居）民 性别，年龄，身份证号。因 年 月 日，在（地方）实施暴力行为，我作为其监护人，现自愿将其送至你院进行治疗，请你院予以收治。

监护人签名：

监护人电话：

年 月 日

案件简要经过：

当地派出所盖章

办案民警签名： 电话号码 当地乡镇盖章

制定联系人姓名： 联系电话：