海南省农垦那大医院药品引进申请表_医院新药引进申请表

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海南省农垦那大医院

临床科室药品引进申请表

【正式品名】

【商品名】

【处方组成】

【生产厂家】

【包装规格及进货价】

【英 文 名】

【是否医保】

【申请理由】

（1）[该药在国内外应用情况]

（2）[该药的优势特点与同类药比较文献报道情况]

（3）[该药的临床不良反应同类药比较文献报道情况]

【参考文献】

【申请数量（1个月的用量）】

【用药可行性分析（能否按计划用完）】

【申请科室】

科主任签名：

****年**月**日 【批准文号或进口证号】

(以上内容由临床科室主任填写，如填写不完请另附纸填写)【同类药品使用情况（月用量）】

【与同类药价格比较情况】

【初审情况汇报】

【院药事委员会讨论意见】

****年**月**日 年

月

日

院药事委员会主任签名：