慢性病申请书2_慢性病申请书

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慢性病报销申请书

尊敬的大丰区医保中心门慢办公室领导专家: 我是新双丰纺织有限责任公司退休职工的参保人员刘成珍、女、65岁。现在是大中镇滨河居委会居民，本人在2015年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病、胆囊多发结石。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于2015年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于2015年4月6日建议转院于南京军区总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病。后2015年4月8日在南京军区总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：

1、肾炎宁片 ；

2、清肾丸；

3、益肾丸；

4、厄贝沙坦片（赛诺菲）；｛注：终身服用｝

5、复方阿米洛利片 ；

6、格列吡嗪缓释片。｛注：终身服用｝

期间2015年4月8日、2015年7月10日、2015年11月13日一直往返于南京军区总院检查治疗吃药。计花费约

叁仟多元，但双下肢仍浮肿，于2015年11月13日专家要求住院，需要肾活检，当时考虑医卡无钱，加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。

由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎、高血压病、糖尿病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。

申请人：刘成珍

2016年4月月6日