效验申请报告_校验申请报告
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校验申请报告
一、业务工作开展情况
1、我于一九九七年在朝阳村卫生室工作，在工作期间以诚恳的态度对待每一位患者，认真看病就医，解除或减轻病人的疾苦。
2、在岗十五年我始终坚持到正规医药公司购进药品，医药公司必须出具统一发票、出库单。
3、在医疗卫生基层工作必须要胆大、心细，对病情较重、较复杂的病人协助其转送上级医院诊断、治疗。
4、在新中国领导下农民的生活水平提高，党和国家领导人对农村新农合工作力度加大，改善群众看病难，给予基层卫生工作业务有一定的改善。
5、卫生基层工作方便群众就医，买常用药品，就诊人员每天有八至十五人次。
二、我于一九九六年申请取得医疗机构许可证书
于二oo六年经审核取得新农合定点医疗机构，是合法医疗执业点。
三、在农村基层工作担任内、外、妇、儿全科医疗及预防保健工作的开展和宣传，若有疑似传染病及突发事件立即上报上级。
四、我村卫生室每年接受卫生部门对我点的药品种类、质量进行检查和监督，工商部门和药监局对我点的药品购进渠道、药品数量、生产日期、失效期、质量登记进行检查和监督，我点对这些资料保存三年以上。卫生执法大队对医疗废品的销毁、去向进行记录、检查和监督。
朝阳村卫生室 邓 宏
2012年11月6日
卫生行政部门对村卫生室整改
工 作 报 告
县药监局工作人员罗银海于二o一二年五月对我村卫生室进行药品购进渠道、药品质量是否有违规药品销售检查、监督。
每年县防疫站卫生监管部门人员要对全县医疗定点单位及机构进行年度监督检，监测空气质量，抽检医疗用品及工作人员手消毒状况，给予检查报告和对不合格的发放限期整改报告书。
旭阳镇卫生所赵所长及其他工作人员对我村的证工作、实地审核场地、医疗器材及人员资质进行全面核实，对不合格的提出限期整改书。
朝阳村卫生室 邓 宏
2012年11月6日篇2：医疗机构校验申请书
附表14 批准文号： 字[ ]第 号
医疗机构校验申请书
申请单位：
（章）法定代表人：（主要负责人）：（章）登
记
号
：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期： 年 月 日
中华人民共和国卫生部制 附表14—1 填 表 说 明
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。2.医疗机构代码；按照卫统发[2002]第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。3.附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。5.附表14-2 服务对象；填写要求同4。6.附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7.附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“ √ ”方式填报。8.附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9.附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10.附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11.附表14-4-1 职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12.附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。16.附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科
研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表14-6 出院人数；措所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数
20.附表14-6 平均开放床位数；以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。21.附表14-6 实际占用的总床日数；措各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。22.附表14-6 实际开放病床数；措本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表14-6 出院者占用的总床日数；措出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式： [出院者占用总床日数] / [出院人数] 25.附表14-6 床位周转次数计算公式： [出院人数] / [平均开放病床数] 26.附表14-6 床位使用率计算公式： [实际占用总床日数] / [实际开放总床日数] 27.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： [上一年全年门诊医疗费用总数(元)] / [上一年全年门诊诊疗人次总数] 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等住院收入。28.附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
[上一年全年出院者医疗费用总数(元)] / [上一年全年出院总人数] 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。29.附表145-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： [平均每一出院者住院医疗费(元)] / [住院者平均住院日] 附表14—2 医 疗 机 构 简 况
附表14—3—1
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√” 篇3：村卫生所校验申请书
校验申请书
姓名：王海强 性别：男 出生 1976年 8 月身份证编码：***532医疗机构名称：长垣县芦岗乡七古柳村卫生室 医疗机构地址：长垣县芦岗乡七古柳村 《医疗机构执业许可证》登记号：pdy80227-441072811d6001法人代表：王海强11年度《医疗机构执业许可证》于2012年3月1日到期，特提出申请校验换发，望领导给予批准为盼。申请人签字：王海强 申请单位盖章： 2012 年1月30日
《医疗机构执业许可证》校验审批表
填表时间：2012年 1月30日
医疗机构诊疗科目、医师、护士对应关系表
（盖公章）
医疗机构名称 长垣县芦岗乡七古柳村卫生室篇4：医疗机构校验申请书2014 批准文号： 字（）第 号
医疗机构校验申请书
申请单位（章）法定代表人（章）
（主要负责人）
登 记 号
(医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表14-1-1 填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
附表14-1-2 16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表14-6 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
26.附表14-6 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日
附表14-2 医 疗 机 构 简 况
附表14-3-1 医疗机构医疗科目申报表
请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目
备注 01
预防保健科 06 妇女保健科
06.01 青春期保健专业 02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业
06.03 更年期保健专业 03 内科 06.04 03.01 呼吸内科专业 06.05 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业
03.04 心血管内科专业 07 03.05 血液内科专业 07.01 03.06 肾病学专业 07.02 03.07 内分泌专业 07.03 03.08 免疫学专业 07.04 03.09 变态反应专业 07.05 03.10 老年病专业 07.06 03.12 重症监护(内科)07.07 07.08 04 外科 07.09 04.01 普通外科专业 07.10 04.02 神经外科专业 07.11 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业
04.05 胸外科专业 08 04.06 心脏大血管外科专业 08.01 04.07 烧伤科专业 08.02 04.08 整形外科专业 08.03 04.10 重症监护(外科)08.04 08.05 05 妇科
05.01 妇科专业
05.02 产科专业 09 05.03 计划生育专业 09.01 05.04 优生学专业 09.02 05.05 生殖健康与不孕症专业 09.04 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 儿科 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸外科专业 小儿神经外科专业 儿童保健科 儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 09.03篇5：校验申请书
批准文号 字（）第 号
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）登 记 号
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
表1 填 表 说 明
1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。
3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、表2服务对象；填写要求同4。
6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、表4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。
13、表4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、表4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
表l-2
1、表4－2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。
2、表4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
3、表4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c
4、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
5、表6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
6、表6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
7、表6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。
8、表6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
9、表6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
10、表6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
11、表6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
12、表6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
13、表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。
表l-3
14、表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
15、表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
16、表7（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。
（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。
（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。
