人身安全保护令申请书_人身保护令申请表

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人身安全保护令申请书

申请人：【姓名】，女，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。

被申请人：【姓名】，男，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。

申请事项：

签发人身保护令：

1.禁止被申请人实施家庭暴力；

2.禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；（说明：相关近亲属，要写明父母等身份关系类型及其姓名）3.责令被申请人迁出申请人住所。（说明：住所地址要具体）

事实与理由：

【】（说明：这部分对申请人与被申请人具有家庭关系或共同生活关系的概述，比如【】年【】月【】日结婚及当前的关系状态描述）。

【】（说明：这部分对申请人遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险的情况予以描述）。

综上，为保障申请人的人身安全，现根据《反家庭暴力法》的相关规定，特向贵院提出上述申请，望依法审查核发。

此致

【】人民法院

申请人：【】

【】年【】月【】日

（重庆精韬律师拟订）