敬老院离院申请书_敬老院申请书

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申请书

***镇敬老院：

我叫 今年 岁，于 年 月申请批准入院集中供养。由于 原因，现 在敬老院生活，自愿申请回家分散生活。回家后由 监护负责我的日常生活起居，提供住房等必要的生活条件，离院后我所遇一切事项均由自己和 承担，与敬老院无关，请批准我的申请。

申请人：

年 月 日

监护人意见：

签名：（手印）

年 月 日 村委会意见（见证方）：

负责人：（公章）

年 月 日 敬老院意见：

院长：（公章）年 月 日

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