医疗机构换证申请书_医疗机构换证申请表

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村级医疗机构换证申请书

绛县卫生局：

根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》之有关规定。我村卫生所（室）《医疗机构许可证》书，已到换证期限。特此申请：

绛县＿＿＿＿乡（镇）＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿

****年**月**日

村委会及负责人意见（签字、盖章）：

****年**月**日

乡镇卫生院及负责人意见（签字、盖章）：

****年**月**日

村级医疗机构换证勘验书

＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿ 机构代码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现场勘验情况：

一、基本情况

1、工作人员数及资质（）

姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、卫生所（室）业务用房面积＿＿㎡。

二、“四室”分开情况是否合理(是

否)

诊断室、药房、留观室、处置室

三、工作情况：

门诊登记是否及时（是

否）处方应用是否规范（是

否）

本村三种常见病多发病1＿＿＿＿2＿＿＿＿3＿＿＿＿

四、卫生情况：（好

中

差）勘验单位及人员意见（签字、盖章）：

****年**月**日