复印病历委托申请书_复印病历委托书范本

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复印病历委托书

今全权委托（系我的）前往 医院复印我本人在该院的病历资料（住院病历号）由此导致的所有结果均由我本人负责。

遵照《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。

委托人：

（右拇指手印）患者身份证号：

被委托人：

（右拇指手印）被委托人身份证号：

日期：20 年

月

日

病历复印申请书

XXXX医院：

患者 于

****年**月**日在贵院住院治疗，住院病历号

。现根据国家有关规定，申请复印此次住院的有关病历资料。

遵照《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。

申请人签名：

患者身份证号：

日期：20 年

月

日