复印病历委托申请书_复印病历委托书范本
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复印病历委托书
今全权委托（系我的）前往 医院复印我本人在该院的病历资料（住院病历号）由此导致的所有结果均由我本人负责。
遵照《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。
委托人：
（右拇指手印）患者身份证号：
被委托人：
（右拇指手印）被委托人身份证号：
日期：20 年
月
日
病历复印申请书
XXXX医院：
患者 于
****年**月**日在贵院住院治疗，住院病历号
。现根据国家有关规定，申请复印此次住院的有关病历资料。
遵照《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。
申请人签名：
患者身份证号：
日期：20 年
月
日
复 印 病 历 申 请 单阿勒泰市中医医院：我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。申请人签名......
复印病历申请书医疗机构（全称）：患者于年月在贵院住院治疗，住院病历号。现根据国家有关规定，申请复印此次的有关病历资料，具体复印内容如下：□出院记录 □住院志（即入院记录）□特殊检......
复印病历申请书长治医学院附属和平医院：患者李春英于2006年10月9日在你院住院治疗，住院号455088，现申请复印该患者的检查单、冠脉造影检查资料、出院证。申请人：2015年5月15日......
病历复印申请书武汉同人源中医医院患者姓名: 出院日期: 住院病历号: 复印病历内容： 复印份数（）□首页 □出院记录 □入院记录 □手术知情同意书 □手术及麻醉记录单 □病理报告......
病历复印申请书患者姓名：住院号：出院科别：出院日期： 复印原因：①本地报销②异地报销③保险理赔④申请慢重症⑤查阅病情⑥纠纷，司法鉴定⑦医学证明⑧民政救助 ⑨其他 的需要，特申请......
