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行政许可申请书

申请人姓名：周雄峰身份证号码：***3023017住址：内蒙古呼和浩特市回民区

所在单位： 电话：*** 邮编：010030 申请单位名称：双鸭山市大同药店 法定代表人姓名：

地址：尖山区五马路151号 电话： 4246197 邮编：010030 委托代理人姓名： 身份证号码：

住址： 电话： 行政许可申请事项：申办《医疗器械经营企业许可证》 申请事实和理由： 为了方便人民群众购买医疗器械和安全有效时使用医疗器械，开办医疗器械经营企业。

附件：申请行政许可材料清单

行政许可申请人： 周雄峰 委托代理人：（印章）2016年1月1日

注：本申请书只提供格式，申请人可以通过信函、传真、电传和电子邮件等方式申请。