住院病人外出申请单_住院病人外出请假单

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淮南新华医疗集团北方医院

住院病人外出申请单

科室： 姓名 床号: 住院号: 本人因

事，特申请外出，外出去向

，联系电话：

，预计回院时间：200

****年**月**日

时

分。

本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险与后果。如外出期间发生不良后果，本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与新华医疗集团北方医院

联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。联系电话： 申请人签名：

时间：

****年**月**日

时

分

值班医生签名：

值班护士签名： 时间：

****年**月**日

时

分 科主任签名：

时间：

****年**月**日

时

分 见证人：

本人

见证了该患者自愿签署本表。见证人签名：

联系方式： 有效证件号码：

时间：200 年

月

日

时

分

注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出。实际回院时间：200

****年**月**日

时

分 值班护士签名：