退诉讼费申请书_退取诉讼费申请书

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退 款 申 请 书

申请人姓名： 联系电话： 身份证号码： 申请退款金额：

原缴款金额： 缴款日期： 缴款通知书号码： 非税收入票据号码：

申请事由： 上述退款请划入以下账户： 开 户 行： 账 号： 户 名：

(申请人承诺上述资料均为真实，如有虚假将承担法律责任)申请人签名（盖章）：

申请日期： 年 月 日