工伤认定申请受理决定书_申请工伤认定书的范本

2020-02-28 申请书 下载本文

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编号:

工伤认定申请受理决定书

你(单位)于 年 月 日提交 的工伤认定申请收悉。经审查,符合工伤认定受理的条件,现予受理。

(盖章)

****年**月**日

注:本决定书一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号:

工伤认定申请不予受理决定书

你(单位)于 年 月 日提交 的工伤认定申请收悉。经审查:

不符合《工伤保险条例》第 条 规定的受理条件,现决定不予受理。

如对本决定不服,可在接到决定书之日起60日内向 申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

(盖章)

月 日

注:本决定书一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

编号:

认定工伤决定书

申请人:

职工姓名: 性别: 年龄: 身份证号码:

用人单位: 职业/工种/工作岗位:

事故时间: 年 月 日 事故地点:

诊断时间: 年 月 日 受伤害部位/职业病名称:

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:

年 月 日受理 的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第 条第 款第 项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

年 月 日

注:本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号:

不予认定工伤决定书

申请人:

职工姓名: 性别: 年龄: 身份证号码:

用人单位: 职业/工种/工作岗位:

年 月 日受理 的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

同志受到的伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定,属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的,可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

年 月 日

注:本通知一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

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