一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇申请表_供养亲属抚恤金领取表

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表10:编号：

工伤保险外来务工人员工亡职工亲属自愿选择

一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇申请表

填 表 说 明

一、此表一式三份，用蓝黑墨水填写。协议签订后各持一份具有同等法律效力。

二、工亡职工亲属申请供养亲属抚恤金待遇的，应提供材料：

1、供养亲属户口薄和身份证复印件；

2、与工亡职工关系的有效证明；

3、无经济来源的，或由工亡职工生前提供主要生活来源的，提供街道办事处、乡镇人民政府民政部门出具的证明原件；

4、属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明原件；

5、属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；

6、已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或相关部门出具的未就业证明原件；

7、属养父母或养子女的，提供户籍所在地公证部门出具的《公证书》原件；

8、属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。