临床试验计划经费帐号申请函文格式_财务对账函格式

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※臨床試驗計劃經費帳號申請函文格式：

__________________________________股份有限公司 函

地址：

承辦人：

電話：

傳真：

受文者：高學醫學大學附設中和紀念醫院

發文日期：中華民國年月日

發文字號：

速別：

密等及解密條件或保密期限：

附件：(1)人體試驗審查委員會核准函

主旨：

本公司委託 貴院___________科___________醫師主持之臨床試驗計劃『__________________________________________________________________』(計劃編號____________)，擬申請試驗經費帳號，敬請 予以核准。

說明：

1.高雄醫學大學附設中和紀念醫院__________科__________醫師主持之臨床試驗計劃「______________________________________」(計劃編號___________)，於民國_______年_______月_______日業經 貴院人體試驗審查委員會審查通過（發文字號_______________）。

2.因上述試驗計劃而衍生之掛號、檢驗、診療相關費用，為方便受試者批價計費，欲合併申請統一經費帳號，敬請 予以核准。

正本：副本：

公司： 負責人： 地址：