药品差别定价申请报告和有关材料的要求_药品申请报告

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附件7：

药品差别定价申请报告和有关材料的要求

申请差别定价的企业应当向广东省物价局提交经企业法人代表签名并加盖公章的书面材料一式20份，主要包括以下内容：

一、企业提出药品差别定价的申请报告（字数在1000字以内），包括：企业的概况、药品特性；申请差别定价的理由、依据和要求核定的价格水平。

二、《药品差别定价资格审查表》及相关证明材料、注册批件；《XXX差别定价药品价格评审表》中“情况说明”栏相关文字说明及证明材料的所有附件。若相关证书或证明材料是外文的，需翻译成中文并公证。

三、《国产药品价格申报表》或《进口药品价格申报表》、《进口分包装药品价格申报表》。

四、企业近三年损益表（利润表），若上市企业应提供审计部门出具的审计报告；该药品近三年的出厂（口岸地）销售发票、主要原材料进货发票，每季度一张。

五、以上所有的证明材料、公证书、发票和审计报告（报表）都必须提供原件及复印件（加盖公章），原件经我局核实后退还。企业提供的资料如需保密，应予以注明。

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