《基本医疗保险关系转移接续申请表》_转移接续申请表

《基本医疗保险关系转移接续申请表》由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“转移接续申请表”。

附表 1基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第 XXXXXXX 号)参保人员信息 姓名 公民身份号码 户籍地址 联系地址 原参保地经办机构名称 现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明）性别 联系电话 户籍类型① 邮政编码 原参保地经办机构行政区划代码② □居民 □农业 □非农业 年龄代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名 联系地址 申请人（或代办人）（签字）： 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。与参保人关系 联系电话 邮政编码 申请时间： 年 月 日*原参保地经办机构地址：邮政编码：