陕西省西安市工伤认定申请表_陕西省工伤认定

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工伤认定申请表

申请人：XXX、男、19xx年xx月xx日生，民族：汉，陕西省西安市人

请求劳动部门依法认定申请人，在2011年12月13日受伤为工伤，事实及理由。

申请人是XXXXX有限责任公司，2000年1月被招入，担任公司产品研发工作。

在2011年12月13日上午7点左右，在上班途中，乘坐公交217路从自来水五厂上车，在西二环，沣惠路站转车途中，当车行至沣惠路站时，由于司机突然刹车，导致全车站着的乘客都摔倒了，申请人站在门口，也摔倒了，当时申请人被很多乘客压在下面，摔倒时申请人身边一个背着书包的小男孩当时就起不来了，后来被好心人抱起，放到附近的座位上，当时申请人感觉腿有点疼，因为到了沣惠路站申请人早上转车的地方，司机打开车门申请人就爬起来下车了，后来申请人发现腿一直不能恢复行走，申请人只好打出租车到公司上班。申请人中午去高新医院检查，经医院检查诊断为右腿关节处腓骨骨折。

申请人公司同事打公交公司电话，公交公司推脱不予理睬，还要求申请人马上到公交公司指认相关人员，过期不管。申请人当时右腿整条腿都打着石膏下不了床，这么简单的事情，这样子刁难推脱，查一下调度清单的事情，都不管。哎，对西安公交系统失望！！（司机是个男的，售票员是个偏大的女的，公交是从邓家村刚开出来，开向高新的）。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

西安市社保部门

申请人（签字）