格式02法律援助申请审批表_法律援助申请审批表

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法律援助申请审批表

说明：

1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

申请人信息

申请人姓名：性别：出生日期：国籍:中国 民族：

文化程度：婚姻状况:□未婚□初婚□再婚□复婚□丧偶□离婚□其他

健康状况：□健康或良好□一般或弱弱□残疾（残疾部位：）

□严重疾病（疾病名称：）

具体职业：联系电话：

证件类型:身份证号码：

户籍地：省(市、自治区)市（州、地区）县（区）户籍地址：

住所地：省(市、自治区)市（州、地区）县（区）

住所地址：工作单位（雇主）：

人群类别（可重复交叉）：□农村“五”保户□低保对象□社会福利机构

中由政府供养人员 □特困职工 □优抚对象□灾民 □农民（□农民工）□军

人□军属 □无业、失业人员 □离退休人员 □老年人□未成年人（□学龄

前儿童 □辍学生 □单亲家庭儿童）□在校生 □其他

申请事项信息

受理时间：案件来源：□直接申请 □转交（转交部门：）

申请事项类型：□民事 □行政 □刑事 □国家赔偿案由：

法律状态：□司法程序（□一审 □二审 其他：）□劳动仲裁 □非诉讼调解

申请人的法律地位 □原告 □被告 □第三人：□申请人（起诉人）□被申请人

案情概述：

申请理由：

申请人家庭经济信息

申请人提交的证件、证明材料信息

身份证明：□提交 □没有提交代理申请人代理权证明：□提交 □没有提交 经济困难证明：□提交 □没有提交 □不需要提交

与申请法律援助事项有关的案件材料共件：

1．2．

3．4.5.以上所填情况及提交的证明材料：□属实□不属实。

申请人（法定代理人）签字：

年月日

受理审查

申请援助方式：□民事诉讼代理□劳动仲裁代理 □刑事法律帮助 □刑事辩护□刑事代理□刑事附带民事诉讼□刑事自诉代理□行政诉讼代理□行政复议代理□国家赔偿代理□执行代理□其他非诉讼代理

审查意见：

签名及日期：

审批意见：

签名及日期：