返款申请表_返款申请书

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返款申请表

本人于2012-3-30参加了北京华医网提供的临床执业医师资格考试考前辅导课程VIP班辅导服务，现因考试成绩XXX分，未通过合格分数线，按照协议约定，申请返还缴纳的学习费用人民币2800元。

申请人：