院外专家会诊申请书(新)_外院专家会诊申请书

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院 外 专 家 会 诊 申 请 书

患者性别年龄科室床号住院号

入院诊断：

1、申请专家：

医院：医师：职称：

2、申请院外专家会诊原因：

3、拟请专家会诊时间：

4、我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。

患者（授权委托人）签字：

年月日

科室意见：

分管医师：

科 主 任：

年月日

医务科意见：

科主任：

年月日

分管院长意见：

签字：

年月日