院外专家会诊申请书Microsoft Word 文档_外院专家会诊申请书

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院外专家会诊申请书

奉新县人民医院

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：

住院号：

入院诊断：

我自愿申请院外专家于年月日来院对□我/□患者进行会诊。

1、申请院外专家会诊原因：

（1）进一步明确诊断

（2）来院治疗、手术

2、申请专家：

3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用

申请人签字：时间：年月日时分

（患者家属请附有效证明材料）

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：年月日时分

医务科意见：

科主任：

时间：年月日时分