孕前实验室申请报告单_孕前检查报告单

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国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——尿液项目

服务编号□□□□□□□□

姓名：性别：年龄岁 单位或住址：标本编号： 检查项目：□尿液分析□

检查结果：

镜检所见：

余详见打印报告。

申请医师：年月日检验医生：年月日

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——尿液项目

服务编号□□□□□□□□

姓名：性别：年龄岁 单位或住址：标本编号： 检查项目：□尿液分析□

检查结果：

镜检所见：

余详见打印报告。

申请医师：年月日检验医生：年月日

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——尿液项目

服务编号□□□□□□□□

姓名：性别：年龄岁 单位或住址：标本编号： 检查项目：□尿液分析□

检查结果：

镜检所见

余详见打印报告。

申请医师：年月日检验医生：年月日

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——白带项目

服务编号□□□□□□□□

姓名：性别：女 年龄岁 单位或住址：标本编号： 检查项目：□白带常规□淋球菌筛查□衣原体筛查□支原体筛查

检查结果：线索细胞：念珠菌感染：滴虫感染：清洁度：氨臭味实验：PH值：其他：

淋球菌筛查：沙眼衣原体筛查：

申请医师：年月日检验医生：年月日

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——白带项目

服务编号□□□□□□□□

姓名：性别：女 年龄岁 单位或住址：标本编号： 检查项目：□白带常规□淋球菌筛查□衣原体筛查□支原体筛查

检查结果：线索细胞：念珠菌感染：滴虫感染：清洁度：氨臭味实验：PH值：其他：

淋球菌筛查：沙眼衣原体筛查：

申请医师：年月日检验医生：年月日

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——白带项目

服务编号□□□□□□□□

姓名：性别：女 年龄岁 单位或住址：标本编号： 检查项目：□白带常规□淋球菌筛查□衣原体筛查□支原体筛查

检查结果：线索细胞：念珠菌感染：滴虫感染：清洁度：

氨臭味实验：PH值：其他：

淋球菌筛查：沙眼衣原体筛查：

申请医师：年月日检验医生：年月日

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——血液项目（抗凝管）

服务编号□□□□□□□□

姓名：性别：年龄岁 单位或住址：标本编号： 检查项目：□血球分析□ABO血型□Rh血型□血糖

检查结果：血球分析：详见打印报告

型性（）

血糖：

申请医师：年月日检验医生：年月日

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——血液项目（抗凝管）

服务编号□□□□□□□□

姓名：性别：年龄岁 单位或住址：标本编号： 检查项目：□血球分析□ABO血型□Rh血型□血糖

检查结果：血球分析：详见打印报告

型性（）

血糖：

申请医师：年月日检验医生：年月日

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——血液项目（抗凝管）

服务编号□□□□□□□□

姓名：性别：年龄岁 单位或住址：标本编号：

检查项目：□血球分析□ABO血型□Rh血型□血糖

检查结果：血球分析：详见打印报告

型性（）

血糖：

申请医师：年月日检验医生：年月日

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——血液项目（普通管）

服务编号□□□□□□□□

姓名：性别：年龄岁 单位或住址：标本编号： 检查项目:□乙肝两对半 □梅毒螺旋体筛查 □TORCH □肝功 □肾功 □血糖 □TSH 检查结果：梅毒螺旋体筛查：性（）乙肝两对半：HbsAg性（）HbsAb性（）；

HBeAg性（）HBeAb性（）； HbcAb性（）

TORCH：风疹病毒IgG性（），IgM性（）；

巨细胞病毒IgG性（），IgM性（）；

弓形体IgG性（），IgM性（）；

谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、TSH、血糖检验结果详见打印报告

申请医师：年月日检验医生：年月日

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单——血液项目（普通管）

服务编号□□□□□□□□

姓名：性别：年龄岁 单位或住址：标本编号： 检查项目:□乙肝两对半 □梅毒螺旋体筛查 □TORCH □肝功 □肾功 □血糖 □TSH 检查结果：梅毒螺旋体筛查：性（）乙肝两对半：HbsAg性（）HbsAb性（）；