工伤鉴定申请书_工伤伤残鉴定申请书

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工伤伤残鉴定申请书

ＸＸＸ市劳动能力鉴定委员会：

本人是 ＸＸＸ矿业有限公司(用工单位)的员工，身份证号码： 23260119620312XXXX。于2012年 4月30日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：

2012年 6月 29日