会员卡申请登记表_医馆会员卡申请登记表

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东风本田君泰悦轩会员卡申请登记表

申请人填写

 个人资料

姓名：性别：□男 □女

出生年日期：□□□□年□□月□□日

证件类型：□身份证 □驾驶证 □军官证 □护照

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

婚姻状况：□单身 □已婚

学历：□高中以下□高中或中专□大专□本科□研究生及以上 家庭人口：□1-2人 □3-4人 □5人及以上

□有八岁以下子女姓名：性别：□男 □女出生日期：□□□□年□□月□□日

 通讯资料

家庭地址：

邮政编码：□□□□□□

E-Mail：@.com

手机/小灵通号码：□□□□□□□□□□□

固定电话号码：□□□□□□□

QQ号码：□□□□□□□□□□□□□□

请选择您最能接受的收取信息方式，在□内勾选

□ 电话通知□短信通知□QQ在线留言通知□邮寄□电子邮件

 职业资料

职业：□国家干部/公务员□专业人士（含医生、律师、教师等）

□总经理/董事 □经理/主管 □办事员/一般职员

□私企业主□自由职业者 □学生□离退休

月收入（请勾选）：□1000元以下□1001-2000元□2001-4000元

□4001-6000元□6000元以上

 车辆信息

牌照号：车型： □CIVIC □CRV颜色：

 需提供证件

提供本人驾驶证、行驶证、身份证复印件、保险单据复印件每样各 1 份

―――――――――――――――――――――――――――――――――― 以下为工作人员填写：

会员卡号: □□□□□□□□□□□□□□

会员级别：

经办人：录入人：申办日期：