意外保险申请书（精选3篇）_购买意外保险申请书

2021-10-05 申请书下载本文

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第1篇：意外保险申请书

意外保险申请书范例范文()意外保险申请书范文()第一篇：意外保险

意外保险即人身意外保险，又称为意外或伤害保险，是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费，当被保险人在保险期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成死亡或残废时，保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数量保险金的保险。

概述意外保险是指投保人缴纳一定数额的保险费，保险人承诺于被保险人，在遭遇特定范围内的灾害事故，致身体受到伤害而造成残废或死亡时，给付保险金的行为或合同。

这里的身体是指被保险人的自然躯体，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。这里所指的造成被保险人意外伤害的灾害事故应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。

所谓外来的，指伤(更多请搜索)害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致。比如机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤，及酸、碱、煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤。这些外来的因素，需致使人体外表或内在留有损害迹象。

所谓突发的，是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的，瞬间完成的。长/ 10

意外保险申请书范例范文()期在某种环境条件下工作造成身体的伤害，不属于意外伤害，如长期在恶劣环境下工作造成的职业病，与突发偶然形成身体的伤害是有区别的，前者不属于伤害保险的范围。

所谓非本意的，是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害，对于伤害的结果是意外，而原因非意外的伤害不能认定为意外伤害，如在高速公路上以超过限速标准的速度驾驶导致的身体伤害。对于这种完全可以预料的，也是完全可以防止的伤害，不属于意外伤害。

所谓非疾病的，是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。如骨质疏松导致的病理性骨折，或肝炎病毒引起的爆发性肝炎均为疾病所致的伤害。

以上四要素对构成意外伤害缺一不可，对认定伤害保险事故时必须同时满足要求。

种类

意外伤害保险的种类包括个人意外伤害保险和团体意外伤害保险。由于普遍性的原因，这里着重强调个人意外伤害保险。

个人意外伤害保险是指由一个自然人（即投保人）投保，被保险人通常为一个人的意外伤害保险。个人意外保险还可以进一步细分如下：

1．按投保动因划分/ 10

意外保险申请书范例范文()根据投保动因的不同，个人意外伤害保险可以分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险。自愿意外伤害保险的双方当事人在自愿基础上通过平等协商订立合同，投保人可以选择是否投保以及向哪家保险公司投保，保险人也可以选择是否承保及承保条件。强制意外伤害保险又称法定意外伤害保险，是指由国家机关通过颁布法律、法规强制施行的意外伤害保险。凡属法律、法规所规定的强制施行范围内的人，必须投

保，无选择余地。有的强制意外伤害保险还规定必须由哪家保险公司承保，则该保险公司也必须承保。

2．按保险危险划分

根据保险危险的不同，个人意外伤害保险可以分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。普通意外伤害保险承保在保险期限内发生的各种可保意外伤害，而不是特别限定的某些意外伤害。实务中大多数意外伤害保险属于此类，比如个人人身意外伤害保险、团体人身意外伤害保险、学生团体平安保险等。特定意外伤害保险是承保特定时间、特定地点或特定原因发生的意外伤害的一类业务。比如例如，驾驶员意外伤害保险所承保的危险只限于在驾驶机动车辆中发生的意外伤害。

3．按投保动因划分/ 10

4．按保险期限划分

根据保险期限的不同，个人意外伤害保险可以分为一年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和多年期意外伤害保险。一年期意外伤害保险的保险期限为一年，在实务中，这样的产品占大部分，比如个人人身意外伤害保险、人身意外伤害综合保险和附加意外伤害保险等等。极短期意外伤害保险是保险期限不足一年、往往只有几天、几小时甚至更短的意外伤害保险。航空意外伤害保险、公路旅客意外伤害保险、旅游保险、游泳池人身意外伤害保险、索道游客意外伤害保险等均属此类产品。多年期意外伤害保险的保险期限超过一年，太平洋人寿保险股份有限公司开办的太平盛世？长顺安全保险就是一款多年期意外伤害保险，但这类产品一般不多。

5．按险种结构划分/ 10

意外保险申请书范例范文()根据险种结构的不同，个人意外伤害保险可以分为单纯意外伤害保险和附加意外伤害保险。单纯意外伤害保险是指一张保单所承保的保险责任仅限于意外伤害保险。保险公司目前开办的个人人身意外伤害保险、公路旅客意外伤害保险、驾驶员意外伤害保险等，均属单纯意外伤害保险。附加意外伤害保险包括两种情况：，一种是其他保险附加意外伤害保险，另一种是意外伤害保险附加其他保险责任。

保险金给付

意外伤害保险保险金给付一般有4种给付方式，分别为死亡给付、残废给付、医疗给付以及停工给付。、给付情况如下：

1、死亡给付：被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。死亡给付是全部给付。

2、残废给付：被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人按残疾程度大小分级给付残废保险金。残疾给付是分付。

3、医疗给付：被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据实际情况酌情给付。医疗给付规定有最高限额，且意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。

4、停工给付：被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。/ 10

意外保险申请书范例范文()产品意外险产品一般分为两类：意外伤害险和意外医疗险。意外伤害险的保险责任一般包含意外身故和意外伤残，有些“套餐”产品里，还会有乘坐公共交通工具的多倍赔付和烧烫伤赔付责任。

意外医疗险的保险责任一般含有意外事故产生的门急诊医疗费用、住院费用的报销、意外住院补贴等。

意外保险是保险公司最基础也是最重要的产品，上述对意外保险的解释决定了保险公司意外伤害保险产品的基本框架，但是各个保险公司的推陈出新也决定了意外保险产品的多样性。

据统计，国内总共有154家保险公司，其中有52家注册地在北京。目前北京地区共有49家寿险公司，几乎所有寿险公司在北京都设有分公司。而根据保险公司的发展和目标，意外保险的产品数量也有所不同，多的如都邦保险公司有44种意外保险产品，最少的也有1种产品。即使不是以意外保险为主要产品的大一点的公司也有10至20种意外保险产品，譬如中国平安有11种。所以在市场上流通的意外保险产品总数多达400多种。

第二篇：意外保险保险卡保险卡

保险卡是一种凭借卡号及密码激活生效的保险产品。购买后可根据需要激活，无论自用或是馈赠亲朋，均可体验激活卡带来的方便与快捷。中国人民人寿激活卡在销售流程、产品形态、投保生效方式等/ 10

意外保险申请书范例范文()方面都与普通保险产品有一定的区别，保险金额、保险费、投保范围、保险期间、保险责任，责任免除等要素都在激活卡上体现，客户只要按照卡上印制的激活方式，对卡进行激活，就算是投保了一份保险。激活卡将生效时间、激活方式的主动权交给客户，使保险产品变得更加亲和友好，贴近客户。

意外保险

意外保险是指以意外事件而致被保险人死亡、残疾或住院医疗为给付保险金条件的人身保险。中国人民人寿为您提供了交通意外、综合意外及旅游保险等各类在线直销产品，网上购买操作简便、价格低廉！意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。这里所指的突然发生的外来致害物应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。意外伤害保险具有短期性、灵活性、保费低廉等特点。

第三篇：意外保险说明说明

中国人寿保险股份有限公司北京市分公司：

***是我单位员工，单位为其办理（险种名称），保险费（元），由我单位统一支付。保险费发票开具为我单位，发票抬头为。投保人（被保险人）已知悉上述事宜。我单位声明如因上述事宜发生纠纷/ 10

意外保险申请书范例范文()（如投保人就上述事宜向贵公司提出请求、提起诉讼等），由我单位承担，与贵公司无关。

特此声明。

投保人签字：单位盖章：年月日第四篇：意外伤害保险

意外伤害保险中的主险主要是对因意外原因导致的身故、残疾作出赔偿。同时，消费者可以选择附加一些医疗报销类的保险，主要包括医疗费、住院费、手术费，还包括住院补贴，比如住院后每天保险公司给付100元补贴等。

选择意外医疗保险时主要有这几个方面；

1.保险只负担因意外原因导致的医疗费，还是也包括因疾病原因导致的医疗费用。

2.是否全额报销，有无免赔额和免赔率。

3.在保险金额内有无分项要求。比如虽然保额同是1万元，但有的保险公司要求治疗费不能超过3000元，药费不等超过2014元等的条件限制，对消费者来讲，没有分项条件限制的当然更好。

4.有无次数限制，报销是“每次”不能超过保额，还是“每年”不能超过保额，如果没有次数限制，消费者一年可以理赔多次，对消费者会更加有利。比如，保额是1万元，如果一年中发生了3次理赔/ 10

意外保险申请书范例范文()事故，那么，消费者最高可以得到3万元的赔偿，如果是按年赔付，则全年累计不能超过1万元。

5.对就诊医院有无限制。

另外，还要注意的是：意外医疗费用给付只包括发生保险事故180天内所发生的费用，有的意外事故的治疗期可能会超过180天，那么，对超过的部分，保险公司则不予赔偿。

还有，意外身故、残疾保险是以身故和残疾为给付条件的，和社会保险不冲突，消费者可以在多家商业保险公司同时得到理赔。

但所附加的医疗费用保险则是以实际费用支出为给付条件的，和社保不能重复报销，有社保的消费者要注意一下，这部分不要重复投保。同时，保险理赔范围也是以当地社保的报销标准为基础，社保不能报销的自费药，保险公司一般也不予赔偿。

第：意外保险理赔材料意外保险理赔材料

一、户口本索引表复印件一份

二、户口本学生父亲（或母亲）资料页复印件一份。三、户口本学生资料页复印件一份。四、学生父亲（或母亲）身份证复印件一份。

五、以学生父亲（或母亲）名字开户的银行卡或折的复印件一份，最好不用农村信用社和股份制银行。/ 10

意外保险申请书范例范文()六、所有单据。七、门诊病历。八、诊断证明。

九、住院治疗的，需要入院记录和出院记录复印件。/ 10

第2篇：学生意外保险申请书

学生意外保险申请书【篇1：意外险申请书】

短期健康险和意外伤害保险理赔申请书

（含资料调阅同意书）

案件登录号：

注：填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知

【篇2：学生意外伤害保险怎么报】

学生意外伤害保险怎么报

导读：学生意外伤害保险怎么报？沃保网小编介绍，根据条款第十条规定：投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知保险人，方式可通过业务员或直接与保险公司联系，否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

报案主要内容包括：被保险人姓名、保险单号、保险名称、出险时间、地点、原因、目前状况、就诊医院等，主要形式有两种：电话报案和上门报案。报案之后才进入理赔程序。

学生意外伤害保险报销所需材料

申请意外身故保险金所需单证。由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料通过投保人向保险人申请给付保险金：保险单和其他保险凭证；受益人户籍证明或身份证明；被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明；公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；被保险人户籍注销证明；保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

申请意外伤残保险金所需单证。由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料通过投保人向保险人申请给付保险金：保险单和其他保险凭证；受益人户籍证明或身份证明；被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明；保险人认可的伤残鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因及伤害程度等有关的其他证明和资料。申请意外身故随身财产损失赔偿金所需单证。由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：保险单和其他保险凭证；受益人户籍证明或身份证明；被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明；公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书，或保险人认可的伤残鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；被保险人随身财产的损失清单及相关证明；保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

申请附加意外伤害医疗保险金所需单证。由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料通过投保人向保险人申请给付保险金：保险单和其它保险凭证；被保险人户籍证明或身份证明；被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明；保险人与投保人在签定本附加合同时约定的定点医院或保险人认可的其他医疗机构出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

第3篇：意外保险申请书完整版

意外保险申请书范文

所谓外来的，指伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致。比如机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤，及酸、碱、煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤。这些外来的因素，需致使人体外表或内在留有损害迹象。

所谓突发的，是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的，瞬间完成的。长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害，不属于意外伤害，如长期在恶劣环境下工作造成的职业病，与突发偶然形成身体的伤害是有区别的，前者不属于伤害保险的范围。

以上四要素对构成意外伤害缺一不可，对认定伤害保险事故时必须同时满足要求。

种类

意外伤害保险的种类包括个人意外伤害保险和团体意外伤害保险。由于普遍性的原因，这里着重强调个人意外伤害保险。

个人意外伤害保险是指由一个自然人（即投保人）投保，被保险人通常为一个人的意外伤害保险。个人意外保险还可以进一步细分如下：

1．按投保动因划分

根据投保动因的不同，个人意外伤害保险可以分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险。自愿意外伤害保险的双方当事人在自愿基础上通过平等协商订立合同，投保人可以选择是否投保以及向哪家保险公司投保，保险人也可以选择是否承保及承保条件。强制意外伤害保险又称法定意外伤害保险，是指由国家机关通过颁布法律、法规强制施行的意外伤害保险。凡属法律、法规所规定的强制施行范围内的人，必须投

保，无选择余地。有的强制意外伤害保险还规定必须由哪家保险公司承保，则该保险公司也必须承保。

2．按保险危险划分

3．按投保动因划分

4．按保险期限划分

根据保险期限的不同，个人意外伤害保险可以分为一年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和多年期意外伤害保险。一年期意外伤害保险的保险期限为一年，在实务中，这样的产品占大部分，比如个

人人身意外伤害保险、人身意外伤害综合保险和附加意外伤害保险等等。极短期意外伤害保险是保险期限不足一年、往往只有几天、几小时甚至更短的意外伤害保险。航空意外伤害保险、公路旅客意外伤害保险、旅游保险、游泳池人身意外伤害保险、索道游客意外伤害保险等均属此类产品。多年期意外伤害保险的保险期限超过一年，太平洋人寿保险股份有限公司开办的太平盛世？长顺安全保险就是一款多年期意外伤害保险，但这类产品一般不多。

5．按险种结构划分

根据险种结构的不同，个人意外伤害保险可以分为单纯意外伤害保险和附加意外伤害保险。单纯意外伤害保险是指一张保单所承保的保险责任仅限于意外伤害保险。保险公司目前开办的个人人身意外伤害保险、公路旅客意外伤害保险、驾驶员意外伤害保险等，均属单纯意外伤害保险。附加意外伤害保险包括两种情况：，一种是其他保险附加意外伤害保险，另一种是意外伤害保险附加其他保险责任。

保险金给付

意外伤害保险保险金给付一般有4种给付方式，分别为死亡给付、残废给付、医疗给付以及停工给付。、给付情况如下： 1、死亡给付：

被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。死亡给付是全部给付。

2、残废给付：

被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人按残疾程度大小分级给付残废保险金。残疾给付是分付。

3、医疗给付：

被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据实际情况酌情给付。医疗给付规定有最高限额，且意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。

4、停工给付：

被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。

产品意外险产品一般分为两类：

意外伤害险和意外医疗险。意外伤害险的保险责任一般包含意外身故和意外伤残，有些“套餐”产品里，还会有乘坐公共交通工具的多倍赔付和烧烫伤赔付责任。

意外医疗险的保险责任一般含有意外事故产生的门急诊医疗费用、住院费用的报销、意外住院补贴等。

种意外保险产品，譬如中国平安有11种。所以在市场上流通的意外保险产品总数多达400多种。

说明

中国人寿保险股份有限公司北京市分公司：

***是我单位员工，单位为其办理（险种名称），保险费（元），由我单位统一支付。保险费发票开具为我单位，发票抬头为。投保人（被保险人）已知悉上述事宜。我单位声明如因上述事宜发生纠纷（如投保人就上述事宜向贵公司提出请求、提起诉讼等），由我单位承担，与贵公司无关。

特此声明。投保人签字：单位盖章：年月日 4.有无次数限制，报销是“每次”不能超过保额，还是“每年”不能超过保额，如果没有次数限制，消费者一年可以理赔多次，对消费者会更加有利。比如，保额是1万元，如果一年中发生了3次理赔事故，那么，消费者最高可以得到3万元的赔偿，如果是按年赔付，则全年累计不能超过1万元。

5.对就诊医院有无限制。另外，还要注意的是：

意外医疗费用给付只包括发生保险事故180天内所发生的费用，有的意外事故的治疗期可能会超过180天，那么，对超过的部分，保险公司则不予赔偿。

还有，意外身故、残疾保险是以身故和残疾为给付条件的，和社会保险不冲突，消费者可以在多家商业保险公司同时得到理赔。

五、以学生父亲（或母亲）名字开户的银行卡或折的复印件一份，最好不用农村信用社和股份制银行。

六、所有单据。七、门诊病历。八、诊断证明。

九、住院治疗的，需要入院记录和出院记录复印件。意外保险申请书范文

附送：

意外死亡证明范文3篇

意外死亡证明范文一：死亡证明姓名：

*** 公民身份证号码：

****年**月**日因*****死亡，特此证明!**派出所 ****年**月**日意外死亡证明范文二：死亡证明

本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，****原因，在****地方死亡。

特此证明南湖社区

xx年x月x日意外死亡证明范文三：

兹有原本辖区居民****，性别****，住址****，身份证号码****，于 ****年 ****月 ****日死亡注销户口。

特此证明承办人：派出所年月

1.死亡医学证明书的领用、发放制度

一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。

二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。

四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。

死亡医学证明书的使用登记制度

一、在我院发生的死亡，应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。

二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。

四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。

3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】

一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。

二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正;临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作;信息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心联系。

三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。

四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评;情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：

1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的;2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的;五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

4.死亡证明书的填写基本要求

1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。

2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。

4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

6、发生对死亡原因有怀疑的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

5.基础项目的填写要求 1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。2、死者户口所在地：

城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。

3、死者姓名：

指现时用的姓名;如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名;尚未起名者可记录其母姓名，按某某之子或某某之女记录，以备调查;4、性别：填男或女。5、民族：

按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。6、主要职业及工种：

按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：

工人、干部、操作工或退休。7、身份证编号：

填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。8、婚姻状况：

按法定的婚姻状况分为未婚、已婚、丧偶、离婚、不详5种情况划记。

9、文化程度：

按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

10、生前工作单位：

指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。1 1、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。1 2、实足年龄：

按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1;已过生日者：

死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1天的新生儿，填存活小时。3、死亡地点：

按死亡证明书上的5种情况填写;来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。4、可以联系的家属姓名：

指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。1 5、住址或电话或工作单位：

指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。6.特殊项目的填写要求 1、死亡原因：

填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。是对病历摘要和家属提供情况;内容应包括：

本次发病的症状体征;包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。

发病时间;诊断单位;诊断依据;既往史及相关情况：

包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

2、被调查者姓名：

指接受死因调查的对象在此签名;3、与死者的关系：

指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;4、联系地址或工作单位：

指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码： 5、电话号码：

指被调查者的联系电话号码;6、死因推断：

应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。

7、调查者签名：

由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。

8、调查日期：

对死亡病例的凋查时间。8.死亡医学证明书的编码 1、根本死亡原因ICD编码：指ICD 10，采用4位数编码;2、统计分类号：

指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号 9.死因登记信息收集 1.报告对象

发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。

报告单位和报告人报告单位：

各临床科室为死因信息报告的责任单位。报告人：

1)各临床医务人员均为死亡信息的报告人。

2)具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。

3.死亡个案的填报

凡在院内发生的死亡个案，均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。

10.资料保存与管理

1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。

医院疾病预防控制机构应定期下载个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的长期备份。

3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。

4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。1.网络报告 1.死因信息报告方式

《死亡医学证明书》及副卡通过《中国疾病预防控制信息系统》平台上的《全国死因登记报告信息系统》进行网络直报。

报告程序、时限

我院收到医生填写的《死亡医学证明书》后，应在5个工作日内完成网络报告。

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