特殊使用抗菌药物申请表_抗菌药物使用申请表
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附件：重庆市第三人民医院特殊使用级抗菌药物使用会诊申请表
申请科室：申请时间：
患者姓名住院号床位号
目前诊断
使用理由（临床指征、实验室依据、其他）
1、体温： ° C，寒战（有／无）
2、白细胞计数（WBC）：/L,中性粒细胞（NEUT%）：%
3、院内获得性感染（是／否）
4、留置中心静脉导管（是／否），留置时间小时
5、病原学检测：（是／否），标本(未检出/检出菌)
6、药敏试验：1.未做 2.做：(相符/不相符)
7、有因素影响感染治疗的基础疾病、（是／否）天内使用过抗菌药物，药品名称
8、申请使用药品品名规格用法用量使用天数天
申请医师签名：年月日
会诊审核意见：会诊人员签名：年月日 注：按照卫生部相关规定
1、请在病史中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因
2、请具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师开具医嘱与处方
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