医疗保险个人账户清算业务申请书_职工医疗保险申请书

医疗保险个人账户清算业务申请书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“职工医疗保险申请书”。

医疗保险个人账户清算业务申请书

天津市社会保险基金管理中心（）分中心：

参保人员（）公民身份号码（）因（）终止参保，需办理医疗个人账户清算业务。（）

1、该人员已办理医保卡、社保卡

（）

2、无医保卡或社保卡，请将清算资金划入以下银行账户： ①开户银行: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍②开户名称: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ③开户银行行号: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ④银行账号: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 本申请人或代办人声明：所提供的银行账户信息真实有效，否则所造成的一切后果由本申请人或代办人承担。

注：代办人（）公民身份号码（）与参保人员为（）关系。

需附凭证：

1、保险关系转入外地：本人及代办人身份证复印件；保险关系转移凭证。

2、外国人回原籍：外国人台港澳人员就业证注销（迁移）申请表；护照复印件；代办人身份证复印件。

申请人或代办人（签字）：

单位公章：

年月日