实习生教学查房_护理实习生教学查房
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实习生教学查房
各位同学，中午好。今天我们疾病查房的内容是声带息肉的护理。通过本次查房，掌握声带息肉的常见护理诊断和护理措施。熟悉专科体检的顺序、基本方法。了解声带息肉的治疗及护理的新进展。希望通过本次查房，能提高我们对声带息肉病人的护理能力。首先，我们来了解一下该位病人的病史。
0434 徐荷花 住院号00521670 因“声嘶一月”，诊断为：左声带息肉、慢性喉炎。患者一月前因用声过度后出现声音嘶哑，发音易倦，发高音困难，无呼吸及吞咽困难。患者未予重视，但症状持续，未有明显好转，故来院就诊。予喉镜检查（2012-09-04）：“左侧声带粘膜下出血，膜部中段息肉样隆起，闭合不全。”建议手术治疗入院。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史无殊。病史汇报完毕，现在我们共同来熟悉一下声带息肉的相关知识。首先了解一下我们的声带所属的喉腔，有助于了解声带息肉和病因之间的联系。
喉的应用解剖
喉是呼吸通道和发声的主要器官。它是以软骨为支架，软骨间有肌肉、韧带和纤维组织膜相连接所组成的管腔。上通喉咽、下接气管，其内面被覆粘膜，与咽部及气管粘膜相连接。喉位于颈正中前部，舌骨之下。两侧有颈深部大血管(颈总动脉及颈内静脉等)和神经(迷走神经及颈交感神经等)。前部突出于两侧胸锁乳突肌之间形成颈前中央的突起，与皮肤间仪仅有筋膜和颈前带状肌相隔。后有喉咽与颈椎相隔。喉的最高点是会厌上缘；下端为环状软骨下缘。在成年男性约相当于第三至第六颈椎平面，高约8cm。在女性及小儿位置稍高。
喉的发育在出生后的前3年最显著，6岁以后变化较少，14～16岁又有一显著发展阶段，男性尤为显著，一般称此时期为“变声期”。变声期前，男女两性喉腔大小无甚差异，男性变声期后，喉的前后径增加约1倍，以至声带明显增长，发声改变，音调降低，喉的上下径亦相应增加。女性变声期后增长不显著，声音亦改变不大，故成人两性喉的大小有较大差异
喉借喉上肌的附着而悬附于舌骨之下，并与咽部相连，使喉的位置固定，但又随着吞咽动作而有一定范围的上下活动。发声时喉也有范围较小的上下活动。将甲状软骨向左右推移时，喉也稍可活动，并由于喉软骨与颈椎摩擦而发出轻微响声。患环状软骨后癌者，这种响声可能消失。
(一)喉的软骨
喉的软骨支架是由9个形状大小不同的软骨借韧带、肌肉等相互连接而组成。这9个软骨有单一的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨及左右成对的杓状软骨、小角软骨、楔状软骨及麦粒软骨，其中小角软骨、楔状软骨和麦粒软骨是位于杓状软骨的顶端和杓会厌皱襞内的软骨，无特殊临床意义(图1)。
喉肌分为内外两组。
1．喉内肌：依其功用又主要分成以下4组：
(1)使声门张开：
(2)使声门关闭：
(3)使声带紧张和松弛：
(4)使会厌活动的肌群：
2．喉外肌：将喉与周围的结构相连，其作用是使喉体上升或下降，同时使喉固定。
(四)喉腔
喉腔是由喉软骨支架围成的空腔。上经喉入口与喉咽部相通，下与环状软骨下缘与气管相接。分声门上区、声门区和声门下区三部分(图4、5)。
1．声门上区：位于声带上缘以上，前壁为会厌软骨，两侧壁为杓会厌襞，后壁为杓状软骨上部，杓间肌和粘膜介于喉入口与室带之间者，又称喉前庭。该区内主要有以下结构：
(1)室带：亦称假声带，左右各一，位于声带上方，与声带平行，由粘膜、室韧带组成，外观呈淡红色。
(2)喉室：位于室带和声带间、开口为椭圆形的腔隙，其前端向上向外延展成一小憩室，名喉室小囊或喉室附属部，此处有粘液腺分泌粘液，润滑声带。
声门上区又可分为两个亚区：
上喉区和上喉区以外的声门上区。前者包括舌骨上会厌，两侧杓状会厌皱襞。后者包括舌骨下会厌喉面、室带及喉室。
2.声门区：位于声带之间。包括左右声带和前联合，杓状软骨和后联合。声带由声韧带、肌肉及粘膜组成。声带张开时其间的三角形腔隙称为声门裂，简称声门。声门裂前为前联合，前联合腱长 1．5～2．0mm，是阻止声门上区癌向下发展的屏障。
3.声门下区：位于声带下缘和环状软骨下缘之间，有前后左右四壁。声门下区的上界在前部为声带游离缘向下2～3mm处，中段则为向下5mm处。
(五)喉的粘膜
喉腔各部均被覆粘膜，与喉咽及气管的粘膜相连续，但各部粘膜组织结构和厚薄不尽相
同。喉腔内除声带外，其他各部均有粘液腺，以喉囊处最丰富，分泌粘液以润滑声带。
(六)血管
喉的动脉来源有二：来自甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉，主要供应喉上部；来自甲状腺下动脉的喉下动脉，主要供应喉下部。喉的静脉与动脉伴行，汇入甲状腺上、中、下静脉，继之汇入颈内静脉及无名静脉
(七)神经
喉部神经有喉上神经和喉返神经，均为迷走神经的分支(图6)。
1．喉上神经：在相当于舌骨大角平面处分为内、外两支。内支分布于声带以上区域的粘膜，主要是感觉神经，亦有谓小部分运动纤维分布于杓肌。外支属运动纤维，支配环甲肌，但亦有感觉神经纤维分布的声门下区。
2．喉返神经：由迷走神经进入胸腔后分出，左侧绕主动脉弓之下，后上行沿气管与食管沟至环甲关节后入喉，走路较长；右侧绕锁骨下动脉下、后上行，走路较短。喉返神经主要是运动神经，支配除环甲肌以外的喉内各肌，但亦有感觉支分布于声上区粘膜。
(八)淋巴
喉的淋巴分成两个高度分割的系统：浅层系统和深层系统。浅层系统为粘膜内系统，左右互相交通。深层系统为粘膜下系统，与癌瘤的转移关系更为密切。
(九)小儿喉部
小儿声带长度较成人短，为6~8mm，成年男性为20~25mm，成年女性为15~20mm，故童音的音调较高。
声带息肉是好发于一侧声带的前、中1/3交界处边缘,半透明 白色或粉红色表面光滑的肿物.多为单侧，也可为双侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一。
病因
声带息肉多为发声不当或过度发声所致，也可为一次强烈发声之后所引起，所以本病多见于职业用声或过度用声的病人，也可继发于上呼吸道感染。慢性喉炎的各种病因，均可引起声带息肉，成人儿童均可患病。吸烟、内分泌紊乱、变态反应也与本病有关。
慢性咽喉炎
主要是自觉咽部不适，干、痒、胀，分泌物多而灼痛，易干恶，有异物感，咯之不出，吞之不下，以上症状在说话稍多，食用刺激性食物后、疲劳或天气变化时加重。
原因 • 急性咽炎反复发作未能彻底治愈而转成慢性，长期粉尘或有害气体刺激、烟酒过度或其它不良生活习惯、鼻窦炎分泌物刺激、过敏体质或身体抵抗力减低等。
2、慢性咽炎也可以是某些全身性疾病的局部表现，如贫血、消化不良、大便长期秘结、心脏病、支气管炎、哮喘、肝脏病变、糖尿病及慢性肾炎等。
3、职业因素。主要多发于嗓音工作者，如：教师、演员等。因长期多语言和演唱，可刺激咽部，引起慢性充血而致病。慢性咽炎自诊要点：症状多样，咽部不适，有异物感，痰粘滞感，总感到咽部有咽不下又吐不出的东西，堵塞、发胀、灼热、干燥、发痒、刺激咳嗽、微有咽痛等。常以咳嗽来清除分泌物，特别在早晨用力咳嗽消除咽部分泌物时，症状有短暂缓解。由于食道或下咽部的癌症早期也会有类似的症状，因此发现以上症状之后应到医院做详细的检查，方能确诊。
食疗
1、吃富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物，如猪蹄、猪皮、蹄筋、鱼类、豆类、海产品等，有利于慢性咽炎损伤部位的修复。
2、多摄入富含B族维生素的食物，如动物肝脏、瘦肉、鱼类、新鲜水果、绿色蔬菜、奶类、豆类等，有利于促进损伤咽部的修复，并消除呼吸道黏膜的炎症。
3、少吃或不吃煎炸、辛辣刺激性食物，如：油条、麻团、炸糕、辣椒、大蒜、胡椒粉等。
4、经常饮用一些利咽生津的食疗饮品，以下两例供参考：绿茶蜂蜜饮：绿茶5克，蜂蜜适量。将绿茶置杯中，冲入沸水，加入蜂蜜饮服，每日1剂。可清热利咽，润肺生津。
• 慢性咽炎为慢性感染所引起的弥漫性咽部病变，主要是咽部粘膜炎症。多发于成年人，在城市居民中发病率占咽喉疾病的10%至20%左右。因其病程长，症状顽固，短期难见显效，故不易治愈。
病理
本病主要的病理改变是声带膜部边缘、上皮下的任克氏间隙（Reinke间隙）发生局限性水肿，血管扩张或出血，表面覆盖正常的鳞状上皮，形成白色或粉红色的椭圆形肿物，病程长的息肉其内有明显的纤维组织增生或玻璃样变性。弥漫性声带息肉病的声带膜部边缘出现弥漫性水肿样组织，整个声带游离缘肿胀，Reinke间隙显著增宽、充满粘液性物质。分局限性和广基性2型。
临床表现：主要是较长时间声嘶，其程度和息肉大小及部位有关。小的局限性息肉仅有轻微的声音改变，基底广的息肉声嘶较重，音调低沉而单调，不能唱歌，甚至失音。大息肉可致喉鸣和呼吸困难。
检查
喉镜检查可见一侧声带前、中1／3附近有半透明、淡黄白色或粉红色的肿物，位于声带边缘、声带边缘上或声门下，表面光滑，可带蒂、也可广基，带蒂的息肉有时随呼吸上下运动。弥漫性声带息肉病则出现整个声带弥漫性息肉样变，两侧声带膜部边缘有水肿样肿块，大的可悬垂于声门下，可堵塞声门前部
诊断
1、不同程度的声哑。
2、喉镜检查：声带息肉多一侧呈灰白色或淡红色光滑的赘生物，有蒂或广基或弥漫性声带边缘呈灰白腊肠状肿块。
治疗
一般治疗
1、积极治疗呼吸道感染性疾病，避免过度用嗓子，在患有急性喉炎、月经期间尤其注意。
2、举重用力时，切勿屏气过猛过久，以免声带过于紧张用力。
3、早期患者应严格禁声2-3周，手术治疗后应严格禁声1周，创口恢复后应立即进行发声训练，矫正不正确的发声方法，防止复发。
局部治疗
1、蒸汽或雾化吸入
2、使用洗必泰或含碘喉片含化。
3、手术治疗：手术治疗是该病主要的治疗方法，适合于成熟的息肉。
手术治疗
较大或已纤维化的声带小结和长期声带息肉患者，经过声带休息、发声训练和药物治疗无效时，应采取手术的方法进行治疗。目前，患者可采用的手术方法主要有：①在局部麻醉下通过间接喉镜将声带小结或声带息肉切除;②在光导纤维喉镜下运用等离子将声带小结或声带息肉去除。由于早期的声带癌和有些声带息肉用肉眼难以鉴别。因此，对切除的声带息肉应作相应的病理检查。对在局部麻醉下不能配合治疗的患者，应采取全身麻醉的方法对其进行手术治疗。③支撑喉镜下切除术。手术要注意如果双侧声带前部粘膜不能同时损伤，否则可造成声带粘连。术后应禁烟，纠正不良的发音习惯，否则易复发。
我们了解了声带息肉的相关知识，那么我们来讨论一下护理诊断和护理措施。先来回答一下术前的护理问题。
