内科实习出科考_内科学出科考
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2011年9月 实习医生出大内科考题
一、支气管哮喘的诊断标准？（15分）
二．急性重症胰腺炎的治疗。（15分）
三．慢性收缩性心力衰竭的治疗原则。（15分）
四．抗甲状腺药物的分类、作用机理、用药注意事项（15分）
五．试述缺铁性贫血的常见病因及实验室检查？（15分）
六．高钾血症的常见原因有哪几大类？如何治疗？（13分）
七．女性，26岁。被发现昏迷送来医院，家属诉患者身旁有“敌敌畏”瓶。体检：昏
迷，血压110/80mmHg,皮肤湿冷，瞳孔针尖样，口唇发绀，呼出气有大蒜味，口腔分泌物多，两肺可闻湿罗音，心率90次/分，腹软，未及包块，四肢肌肉有抽动，双侧巴氏征阴性。（12分）
一、支气管哮喘的诊断标准？（15分）
答：诊断标准：
1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激
以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）
支气管激发试验或运动激发试验阳性；
（2）支气管舒张试验阳性 FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；
（3）呼气流量峰值（PEF）昼夜（或 2周）变异率≥20 %。
符合 1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
二．急性重症胰腺炎的治疗。（15分）
1．监测生命体征，对于低氧血症给予面罩吸氧，ARDS者正压通气辅助呼吸，严重
肠麻痹者胃肠减压。
2．液体复苏发病初期每天补液约5－10L，血细胞比容高于50%者提示有效血容量
不足，应及时补充。注意控制血糖、维持电解质及酸碱平衡。
3．预防感染静脉给与维生素、抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有
效通过血胰屏障等三大原则。
4．营养支持先施行肠外营养，病情趋于稳定后考虑尽早实施肠内营养，置鼻饲管。
5．抑制胰酶生长抑素及其类似物奥曲肽可以直接抑制胰腺外分泌。加贝酯及抑肽
酶均有抑制蛋白酶的作用。
6．预防和治疗肠道衰竭口服大黄、硫酸镁、乳果糖保持大便通畅；微生态制剂如
双歧杆菌、乳酸杆菌等调节肠道菌群，静脉使用谷胺酰胺。
7．内镜治疗胆道紧急减压引流及去除嵌顿胆石、鼻胆管引流及EST。
8．外科手术胰腺坏死感染者、胰腺脓肿、早发性急性重症胰腺炎、腹腔间隔室综
合征、胰腺假性囊肿均有外科手术的指征。
10．其他血管活性物质前列腺素E1制剂、血小板活化因子抑制剂、丹参等对微循环
障碍有一定作用，血液净化可用于清除炎性介质，改善肾功能。
三．慢性收缩性心力衰竭的治疗原则。（15分）
1.利尿剂：所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者,均应给予利尿剂。
2.ACEI或ARB：除非有禁忌证或不能耐受，全部慢性心衰患者(LVEF
应用，在阶段A人群也可应用。
3.β受体阻滞剂：所有慢性收缩性心衰、NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级患者(LVEF
4.醛固酮受体拮抗剂：适用于NYHAⅢ~Ⅳ级的中重度心衰患者。
5.地高辛：适用于已在应用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA Ⅰ级患者。
四．抗甲状腺药物的分类、作用机理、用药注意事项（15分）
答：（1）分类：常用药物分两类：硫脲类（甲、丙基硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑、甲亢平）。
（2）作用机理：抑制甲状腺激素的合成，主要是抑制甲状腺激素合成过程中的关键酶：
过氧化物酶，从而可以抑制：
① 抑制I-→I°
②抑制单I酪氨酸→双碘酪氨酸
③抑制碘化酪氨酸偶联
④丙硫还能抑制T4在周围组织中转化为T3
（3）用药注意事项：
①初始用药3个月内每周监测血白细胞，如外周血白细胞低于3×109/L，或中性粒
细胞低于1.5×109/L，应考虑停药并严密观察，应用升白细胞药物，如利血生、鲨盰醇、DNA等。
②发生少量皮疹，可用抗组织胺药物，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重应立即停
药。
③初始用药3个月内每半月至一月监测肝功能，发现异常及时停药。
④治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而加重时，可加用L-T4 25-100µg/d。
五．试述缺铁性贫血的常见病因及实验室检查？（15分）
答：常见病因如下：（1）摄入不足。（2）需要量增加。（3）铁丢失过多。（4）吸收
不良。
实验室检查：（1）贫血形态学检查：外周血象检查：小细胞低色素，网织红细胞正常
或略升高。骨髓检查：红系增生活跃，中晚幼红细胞增多，“老核幼浆”，粒、巨核细胞无异常，可行铁染色。（2）铁代谢检查：血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白受体升高。（3）缺铁性红细胞生成检查：红细胞原卟啉（FEP）升高，FEP/Hb>3.0~4.5μg/L,（4）储备铁缺乏检查：骨髓外铁减少，铁幼粒细胞减少，血清铁蛋白减少，红细胞铁蛋白降低。
六．高钾血症的常见原因有哪几大类？如何治疗？（13分）
答：肾排钾减少（GFR下降、肾小管泌钾减少，后者又包括醛固酮减少症、肾小管对醛
固酮不敏感、应用ACEI、ARB或其他药物）、钾转移至细胞外增多（代酸、周围性高钾麻痹、高渗、应用2受体阻滞剂、麻醉药和引起去极化肌麻痹的药物、洋地黄中毒、带电荷的氨基酸）、钾摄入过多（高钾饮食或药物、库血、大量细胞坏死）
治疗：钙制剂、排钾利尿药、GI、纠酸、胃肠道排钾、透析治疗。
七．女性，26岁。被发现昏迷送来医院，家属诉患者身旁有“敌敌畏”瓶。体检：昏
迷，血压110/80mmHg,皮肤湿冷，瞳孔针尖样，口唇发绀，呼出气有大蒜味，口腔分泌物多，两肺可闻湿罗音，心率90次/分，腹软，未及包块，四肢肌肉有抽动，双侧巴氏征阴性。（12分）
诊断，诊断依据，治疗原则，发病机理？
诊断：急性有机磷中毒（重度）
诊断依据：
患者身旁有“敌敌畏”瓶，呼出气有大蒜味，可能接触有机磷农药。出现中枢症状：昏
迷；毒蕈碱样症状：皮肤湿冷，瞳孔针尖样，口腔分泌物多，两肺可闻湿罗音；烟碱样症状：肌肉抽动。可行全血胆碱酯酶测定辅助诊断。因出现重度的中枢症状（昏迷），重度的毒蕈碱样症状（肺水肿），重度的烟碱样症状（肌肉抽动），为重度有机磷中毒。
治疗原则：
1)监护。保持气道通畅，吸氧，必要时气管插管，机械通气；
2)脱离接触。更换衣物，清洗皮肤。
3)清除毒物。洗胃、补液利尿、导泻，必要时可行血液净化治疗。
4)抗胆碱药：阿托品：要实现“阿托品化”，但应防止阿托品中毒。
5)特异性解毒药，胆碱酯酶复能剂：氯（解）磷定。
6)对症治疗。抗感染，脏器功能支持治疗。
7)保持内环境稳定。
发病机理
有机磷农药在体内与胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，从而失去水解乙酰胆碱(Ach)的能力，导致Ach大量积聚。过多的Ach引起胆碱能神经先兴奋后抑制，临床上出现相应的中毒症状。
