外出实习申请表(新)_学生外出实习申请表

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长安大学学生自主实习管理办法（试行）

长大教〔2006〕106 号

为进一步拓宽学生实习渠道，扩大学生择业空间，学校决定在集中实习的前提下，允许部分学生自主联系实习单位，分散进行实习。为做好自主实习管理工作，特制定本办法。

一、自主实习是指实习学生自主联系实习单位，由实习单位安排指导教师在实习计划规定的时间内帮助学生完成主要实习环节的实习形式。

二、要求自主实习的学生必须具备较全面的个人素质、扎实的专业基础、较强的独立工作和生活能力。学院对自主联系实习的学生要严格控制，明确实习任务、目的和要求，采取切实可行的质量保证和安全保证措施。

三、自主实习的时间安排原则上与集中实习同步进行，与实习计划规定的时间基本一致。

四、要求自主实习的学生，在实习工作开始前须本人提出申请，出具实习单位同意接收实习的证明，经学院研究批准，签订“长安大学学生外出实习安全责任书”后，方可进行自主实习。

五、参加自主实习的学生应做好各项实习前的准备工作，积极参加本院实习动员会，认真学习校院两级实习管理文件，了解实习管理制度，严格遵守实习纪律。

六、实习学生要按照实习内容及进度安排，认真开展实习工作，未经批准，不得擅自离开实习单位从事任何与实习无关的活动。

七、实习期间，学生必须记实习日记，明确记录每天的实习内容，对实习工作及时进行记录和总结。实习结束时，应按照有关要求，认真撰写实习调查报告、专题作业或论文，并与实习日记等一起交指导教师。指导教师批阅后，与实习鉴定、实习成绩及有关信息反馈材料一起密封于档案袋内，由学生带回交学院实习领导小组。

八、实习结束后，学生应按照有关要求及时返校，参加学院（部）组织的实习答辩。参加答辩教师根据实习单位有关材料及答辩情况，对实习成绩进行二次考核，重新认定，形成最终实习成绩。

九、实习期间，学院（部）应以信函、电话、网络及委派指导教师实地考察等方式，对外出实习工作进行检查、监督和指导。学生应定期（每周至少一次）向学院相关教师反映自己的实习情况，包括实习内容、实习进展以及自己的思想、生活等状况。

十、自主实习学生的实习费用由各学院（部）根据本院情况严格按照学校有关规定执行。实习结束后，凭有效发票由学院统一到财务处核准报销。

十一、本办法适用于人才培养计划确定的各类教学实习活动。

教务处

二〇〇六年四月三日

长安大学学生外出实习申请表

申请人：年月日

实习单位同意自主实习回执

年月日

长安大学学生外出实习

安 全 责 任 书

教学实习是重要的实践教学环节，是理论联系实际，培养学生独立工作能力的重要途径。为使实习达到预期目的，保证实习工作有领导、有计划、有组织地进行，针对目前的社会治安和交通安全情况，学校和学生在安全责任方面达成下列共识，并签订以下安全责任书：1．此次安全责任的主体是学生本人。

2．学生在教学实习过程中，要服从实习单位的领导，听从带队教师的指挥，严格遵守《长安大学校外实践教学安全管理规定（试行）》及实习队的有关规定。

3．学生必须遵守国家法律和校纪校规，遵守实习纪律，团结互助，不做有损大学生形象的事。若发生打架斗殴等事件，将按校纪校规严肃处理。

4．在实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，严禁带火种上山，严禁酗酒，严禁乘坐无保险的私人营运车辆。

5．实习期间，未经批准，不得擅自离开实习单位从事任何与实习无关的活动。

6．参加实习的学生，要定期向带队教师汇报实习情况，发生特殊问题应随时报告，不得拖延；自己联系实习单位的学生，应定期向学院相关领导汇报实习情况。

以上条款学生应全面遵照执行，学生所在学院（部）负责检查、落实。学生违反上述规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），由学生本人负责，学校不承担任何法律和经济责任。此安全责任书需经学生本人签字确认，交带队教师保留备查。

学生签名：

年月日