卫生毒理实习10403_卫生毒理实习
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卫生毒理实习（1）—化学中毒事件的案例分析
（一）目的和要求
1． 掌握化学物急、慢性中毒的诊断要点和处理原则。
2． 了解如何确定中毒病例的发病原因（化学物）以及化学物暴露现场的调查和分析。3． 查阅一定的文献资料并结合理论课内容对各案例的有关问题进行分析和讨论。
（二）案例一：2010年一疑似职业性慢性铅中毒病例的确诊和治疗 1． 案情经过
2010年11月14日九时，江苏省某市职业病防治联合办公室接到该市第一人民医院的报告，称该院消化内科收治的一病人有贫血、腹绞痛等症状，怀疑与其工作环境有关。接报后，联合办公室立即组织市疾病预防控制中心、卫生监督所人员去该医院进一步调查核实，同时对患者尿样进行快速检测。
（1）患者就职企业基本情况 该企业为一民营企业，位于本市某乡镇，于2007年6月工商注册，主要经营蓄电池的销售和维护等。企业于2010年4月开始铅酸蓄电池的生产，其工艺流程为废蓄电池回收—检测—确定损坏缺陷—焊接断格极板—检测—充电—成品，主要生产原料为铅锭、硫酸钠、硫酸亚锡等，主要职业危害因素为铅烟、铅尘、硫酸等，现有作业工人6人。
（2）现场调查情况
该公司厂房为2幢村用公房，建筑面积400m2左右，房高约4m，无任何通风设施。根据企业负责人描述的作业方式可初步判断：工人利用氧乙炔进行焊接断格极板时可产生大量铅尘、铅烟。
（3）病人情况及事发经过 该病人于2010年4月进入该公司工作，此前无任何工作经历，进厂时未进行职业健康检查。主要从事焊接断格极板作业。在生产过程中接触到铅烟、铅尘等职业病危害因素，公司配发口罩，经常不戴。由于身体原因于2010年9月底主动申请辞职。
据该病人反映，曾有胃病史。于2011年9月因腹痛、便血至上海一家医院就诊，对症治疗后出院。于10月中旬再次因腹痛、便血在当地一私人诊所就医，11月12日转入本院就诊。入院时脸色苍白，主诉腹痛、腹胀、恶心、呕吐，伴黑便，血红蛋白含量87mg/L，肝功能丙氨酸转氨酶略高，胃镜、肝脾肾B超未见明显异常，检验结果显示贫血、血红蛋白下降，因对症治疗不理想，怀疑可能与作业环境有关，并报告市职业病防治联合办公室。市疾病预防控制中心于11月14日采集尿样进行尿铅检测，结果显示尿铅含量为2.39μmol/L（正常参考值
2、5.26、5.55μmol/L。
（4）处理措施
①积极配合市一院对病人的诊断和治疗，将病人病情进展及时与有关部门沟通，并做好家属安抚工作。②立即组织其余员工开展职业健康检查，对体检结果异常的职工及时安排复查，尿铅偏高的职工应调离铅岗位，进一步诊治。③按规定对作业场所职业病危害因素进行检测与评价，并在公告栏内公布有关检测结果。④建立健全职业卫生管理制度，设置职业卫生管理机构，配备专兼职卫生工作人员，建立职业卫生工作台帐，为员工配备有效的劳动防护用品，并指导其正确使用。⑤新搬厂房应做好职业卫生“三同时”验收工作，同时对生产设备和防护设备进行全面检查，发现安全隐患及时排除，预防职业中毒发生。
2． 讨论并回答下列问题：
（1）对这一患者和其雇佣企业，市第一医院和市职业病防治联合办公室的处置是否妥当？
（2）慢性铅中毒的靶器官和临床特征是什么？
（3）慢性铅中毒的诊断原则是什么？它与其它原因的贫血症的诊断标准有何不同？
(一)铅接触史职业性铅中毒应有接触过量的铅的职业史。详细了解铅作业的工种、工龄、环境中铅浓度以诊断检查及防护情况，生活性铅中毒的接触史有时隐晦不清，临床上如有典型的多系统症状，往往可提示铅中毒的可能性，应进一步询问有无食物或饮料污染铅的可能性，如用锡制酒壶饮酒或近期服用含铅药物等情况。
(二)铅中毒的临床表现人体对铅的效应与铅的剂量有一定关系，急性铅中毒起病急骤，一次出现腹绞痛、肝病、溶血性贫血、周围神经病、中毒性脑病，慢性铅重度可分轻、中、重度三级。
(三)铅吸收的实验室检查证据血铅和尿铅增多表明体内吸收了过量的铅，尿ALA、尿粪卟啉、红细胞ZPP增高，反映前吸收引起的生化反应，如根据职业史和疑有铅重度，但尿铅不超过正常值上限，可进行驱铅试验以辅助诊断，方法为用依地酸二钠钙1.0g稀释后静脉注射或静脉滴注，或用0.5g肌肉注射，正常人用药后24h内尿铅不超过1.45μmol/L，铅中毒时尿铅往往超过3.86μmol/L或4.82μmol/d。
具备铅中毒的临床表现，再结合接触史，以及实验室阳性所见进行综合分析，可诊断铅中毒，有铅接触史、血铅或尿铅增高，但无铅中毒症状者诊断为铅吸收，慢性铅重度的诊断应按照卫生部批准的《职业性慢性铅重度诊断标准基础理原则》(GB11504-89)执行。这一病例的前因后果反映了当前的何种社会问题？应该如何杜绝更多的职业中毒发生？（1）组织管理措施 企业的各级领导必须十分重视预防职业中毒工作；在工作中认真贯彻执行国家有关预防职业中毒的法规和政策；结合企业内部接触毒物的性质，制定预防措施及安全操作规程，并建立相应的组织领导机构。（2）消除毒物 在生产中，利用科学技术和工艺改革，使用无毒或低毒物质代替有毒或高毒的物质。（3）降低毒物浓度 降低空气中毒物含量使之达到乃至低于最高容许浓度，是预防职业中毒的中心环节。为此，首先要使毒物不能逸散到空气中，或消除工人接触毒物的机会；其次，对逸出的毒物要设法控制其飞扬、扩散，对散落地面的毒物应及时消除；第三，缩小毒物接触的范围，以便于控制，并减少受毒物危害人数。降低毒物浓度的方法包括： 1）改革工艺 尽量采用先进技术和工艺过程，避免开放式生产，消除毒物逸散的条件；采用远距离程序控制，最大程度地减少工人接触毒物的机会；用无毒或低毒物质代替有毒物质等等。如用真空灌装代替热灌法生产水银温度计；用四氯乙烯代替四氯化碳干洗衣物；用静电喷漆代替人工喷漆等。2）通风排毒 应用局部抽风式通风装置将产生的毒物尽快收集起来，防止毒物逸散。常用的装置有通风柜、排气罩、槽边吸气罩等，排出的毒物要经过净化装置，或回收利用或净化处理后排空。3）合理布局 不同生产工序的布局，不仅要满足生产上的需要，而且要考虑卫生上的要求。有毒的作业应与无毒的作业分开，危害大的毒物要有隔离设施及防范手段。4）安全管理 对生产设备要加强维修和管理，防止跑、冒、滴、漏污染环境。（4）个人防护 做好个人防护与个人卫生，对于预防职业中毒虽不是根本性的措施，但在许多情况下起着重要作用。除普通工作服外，对某些作业工人尚需供应特殊质地或式样的防护服。如接触强碱、强酸应有耐酸耐碱的工作服，对某些毒物作业要有防毒口罩与防毒面具等。为保持良好的个人卫生状况，减少毒物作用机会，应设置盥洗设备、淋浴室及存衣室，配备个人专用更衣箱等。（5）增强体质 合理实施有毒作业保健待遇制度，因地制宜地开展体育锻炼，注意按排夜班工人的休息，组织青年进行有益身心的业余活动，以及做好季节性多发病的预防等，对提高机体抵抗力有重要意义。（6）严格进行环境监测、生物材料监测与健康检查 要定期监测作业场所空气中毒物浓度，将其控制在最高容许浓度以下。实施就业前健康检查，排除职业禁忌症者参加接触毒物的作业。坚持定期健康检查，早期发现工人健康情况并及时处理。
铅以离子状态被吸收后进入血循环，主要以铅盐和与血浆蛋白结合的形式最初分布于全身各组织，数周后约有95%以不溶的磷酸铅沉积在骨骼系统和毛发。而血液内的铅约有95%分布在红细胞内，主要在红细胞膜，血浆只占5%。沉积在骨组织内的磷酸铅呈稳定状态，与血液和软组织中铅维持着动态平衡。被吸收的铅主要经肾脏排出，还可经粪便、乳汁、胆汁、月经、汗腺、唾液、头发、指甲等途径排出 症状体征 职业性铅中毒多为慢性中毒，临床上有神经，消化，血液等系统的综合症状。1神经系统:主要表现为神经衰弱，多发性神经病和脑病。
神衰，是铅中毒早期和较常见的症状之一，表现为头昏，头痛，全身无力，记忆力减退，睡眠障碍，多梦等，其中以头昏，全身无力最为明显，但一般都较轻，属功能性症状。多发性神经病，可分为感觉型，运动型和混合型，感觉型的表现为肢端麻木和四肢末端呈手套袜子型感觉障碍。
脑病，为最严重铅中毒，表现为头痛，恶心，呕吐，高热，烦躁，抽搐，嗜睡，精神障碍，昏迷等症状，类似癫痫发作，脑膜炎，脑水肿，精神病或局部脑损害等综合征。2消化系统:轻者表现为一般消化道症状，重者出现腹绞痛。
消化道症状 包括口内金属味，食欲不振，上腹部胀闷，不适，腹隐痛和便秘，大便干结呈算盘珠状，铅绞痛发作前常有顽固性便秘作为先兆，腹绞痛为突然发作，多在脐周，呈持续性痛阵发性加重，每次发作自数分钟至几个时，检查时，腹部平坦柔软，可有轻度压痛，无固定压痛点，肠鸣音减少，常伴有暂时性血压升高和眼底动脉痉挛。
3血液系统:主要是铅干扰血红蛋白合成过程而引起其代谢产物变化，最后导致贫血，多为低色素正常红细胞型贫血。
治疗方法
对慢性铅中毒主要采用驱铅治疗。目前有肯定效果的络合剂驱铅作用强弱情况:CaNa3DTPA(钙促排灵)>CaNa2EDTA(依地酸钠钙)>ZnNa3DTPA(锌促排灵)>Na2DMS(二琉基丁二酸钠)、DMSA(二琉基丁二酸)>811(螯合羧酚)，具体用法如下: CaNa2EDTA或CaNa3DTPA l.Og，静脉滴注或静脉推注或肌肉注射(加2%普鲁卡因2ml)，每日一次，连续三天停药四天为一疗程，一般三个疗程即可。Na2DMS l.Og，静脉推注或肌肉注射(加2%普鲁卡因2ml)，每日一次，连用三天停药四天为一疗程，一般三个疗程即可。DMSA O.5g，口服，每日三次，连用三天停药四天为一疗程，一般用三个疗程即可。
铅绞痛治疗:
1、驱铅治疗，至铅绞痛控制。
2、对症治疗，10%葡萄糖酸钙10ml，静推；阿托品0.5～1.0mg或654-2，10mg，肌注；腹部热敷;针灸足三里、中脘、内关.三阴交等。
预防护理
1应养成良好的工作和卫生习惯，严格遵守安全操作规程，在思想认识上应将汽油看成是一种有毒物质，2工作必须与汽油接触时，应穿上工作服，戴橡胶手套和口罩，尽量避免身体皮肤与汽油直接接触；同时应站在上风口工作，防止汽油蒸气直接吸入呼吸道，3工作中或手未洗干净时，不要喝水，不能吸烟，不要长时间穿被汽油侵湿的衣服，工作结束后应用热水和肥皂将手，脸洗净；工作服，口罩，手套应勤洗勤换，4加取汽油时要用抽油工具，严禁用嘴直接吸吮，以防汽油蒸气或汽油液体吸入肺部和肠胃，5当使用汽油时，发动机的零件和燃料系，都是有毒的，维修中，供油系零件应先放在煤油中侵泡一段时间；清除燃烧室积碳时，应先用煤油将积碳润湿，以免刮下的粉末飞扬被吸入呼吸道，不得用嘴吮吸汽油，汽油泵进，出油阀和化油器量孔，6作业中若汽油溅入眼内，会使眼粘膜枯萎或出血，必须立即用食盐水或清水冲洗，7经常监测工作场所空气中汽油蒸气的含量，加强通风；若发现“生油味”太浓，应检查发动机燃料供给系有无漏油并予以排除，8，患有中枢神经系统，呼吸道，心血管和皮肤病的人，最好不要接触汽油。
病理病因
铅及其化合物侵入途径，主要是呼吸道，其次是消化道，完整的皮肤不能吸收。
疾病诊断
铅中毒初期呈现消化道症状时应与急性胃肠炎、病毒性肝炎等鉴别；有腹绞痛时须与急腹症鉴别；发生脑病征象时应和脑炎、结核性脑膜炎、脑肿瘤及手足搐搦症区别；遇有末梢神经炎症状和体征时须和脊髓灰质炎及白喉性神经麻痹区别。
检查方法 常规检查： 1，血常规。2，尿常规，尿铅。3，生化全项，血铅。
并发症
早期停止铅毒的吸收预后良好脑症状发现后虽经治疗往往发生后遗症如癫痫及智力发育不全等至于潜伏于骨骼的铅毒遇感染等疾病时常易侵入血循环而致复发直至X线骨片上的重型铅带消失不见才无后患。
职业性慢性铅中毒是由于接触铅烟或铅尘所致的以神经、消化、造血系统障碍为主的全身性疾病。
诊断原则
根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。
观察对象 有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者：
a)尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)；
b)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)；
c)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而
诊断及分级标准 轻度中毒
血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L);且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：
a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者； b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)； c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)； d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。
诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。
中度中毒在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者： a)腹绞痛；b)贫血；c)轻度中毒性周围神经病。重度中毒具有下列一项表现者： a)铅麻痹；b)中毒性脑病。6 处理原则 治疗原则 中毒患者应根据具体情况，使用金属络合剂驱铅治疗，如依地酸二钠钙、二巯丁二酸钠等注射，或二巯丁二酸口服，辅以对症治疗。观察对象也可酌情进行驱铅治疗。
