实习生病例书写例子（推荐）_实习生病例书写规范
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病例分析1：
患者男，79岁。于入院前6小时平卧休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。
既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。
体格检查：T36.5℃，P：76次/分，R：21次/分，BP160/90mmHg神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV，左下肢近端肌力IV右侧肢体肌力V,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,。
辅助检查：头颅CT示：未见明显异常。
病例分析2：
患者男，60岁，自1年前感小便增多、后感口渴、并多饮水，进食亦较前增加，但体重却减轻了约15斤，近半月来感口渴加重、四肢不适、视物较前模糊，来我院就诊。既往高血压病史15年，否认冠心病病史。否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史。
查体：T36.5℃，P：76次/分，R：21次/分，BP160/90mmHg 查体无明显异常。空腹血糖14.3mmol/L；血常规无异常；尿常规示：葡萄糖+3。
病例分析3：
患者男性，76岁，于昨夜进食冰箱剩菜后突感腹痛，后腹泻5次，大便稀水样，后恶心、并呕吐、呕吐物胃内容物，腹痛于腹泻后减轻，无发热，无咳嗽等不适。查体见左上腹轻压痛，余无明显异常。既往体检，否认肝炎、结核病史，无手术、外伤史。
血常规示WBC11.5*10^9/L，中性粒百分比88%；尿常规无异常。
病例分析4：
患者，女性，60岁。
20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。查体：T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：112/75mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。
辅助检查：心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。
住 院 病 历姓名： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 职业： 出生地： 单位：常住地址： 发病节气： 入院时间： 病史采集时间： 病史陈述者： 【主诉】右侧肢体无力9小时。【现病史】缘于入院前9小时无明......
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摘要摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短 ，最好不要超过 150 字。前言前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通......
