医疗事故技术鉴定委托书

医疗事故技术鉴定委托书

如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。在日新月异的现代社会中，我们在生活中也会经常用到委托书。为了让您在写委托书时更加简单方便，以下是小编帮大家整理的'医疗事故技术鉴定委托书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医疗事故技术鉴定委托书1

编号：_________________________________

医疗机构名称：_________________________

法定代表人：___________________________

医疗机构地址：_________________________

邮政编码：_____________________________

机构代码：_____________________________

鉴定申请：

代理人姓名：___________________________

与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

年龄：_________________________通讯地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

代理人签名：_______________________

日期：________年________月________日

编号：xxxx

医疗机构名称：xxx

法定代表人：xxx

医疗机构地址：xxx

邮政编码：xxxx

机构代码：xxxx

鉴定申请：

代理人姓名：xxx

与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx

性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx

年龄：xxx通讯地址：xxx

患者姓名：xxx病案号：xxx就诊科室：xxx

委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：xxxxxxxx

医疗机构：xxx(公章)

代理人签名：xxx

日期：x年x月x日