贵阳妇幼出生证明委托书_出生医学证明委托书

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办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名：（母亲姓名）手写

有效身份证件类别：母亲身份证手写手写； 有效身份证件号码：（母亲身份证号码）手写； 联系电话：

受委托人姓名：（父亲或去办理的人姓名）手写 有效身份证件类别：父亲或去办理的人身份证；手写 有效身份证件号码：父亲或去办理的人身份证号码；手写 联系电话：

委托人于年月日在贵阳市妇幼保健院分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生婴儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签字:签字按手印受委托人签字：签字按手印

年 月 日 年 月 日