办理《出生医学证明》授权委托书_长治市_出生证授权委托书
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办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：
有效身份证件号码： 联系电话：
受委托人姓名：
性别：
有效身份证件类别：
有效身份证件号码： 联系电话：
委托人于
****年**月**日在长治市人民医院分娩，特授权委托
（受委托人姓名）
（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权力内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从
****年**月**日直至
****年**月**日止。
委托人签字：
受委托人签字：
****年**月**日
****年**月**日
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