出生证明委托书(毓璜顶)_出生证明委托书

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办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别：有效身份证件号码：

联系电话：

新生儿父亲姓名：

有效身份证件类别：有效身份证件号码：

联系电话：

受委托人姓名（办理人）：与新生儿关系：

有效身份证件类别：有效身份证件号码：

联系电话：

委托人于年月日在烟台毓璜顶医院（新生儿出生地点）分娩，特授权（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签字：受委托人签字：

年月日年月日

（该委托书由委托人新生儿母亲填写并签字）