复印病历授权委托书_授权委托书复印病历

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复 印 病 历

授权委托书

委托人姓名：

性别：

身份证号码：

受委托人姓名：

与委托人关系：

身份证号码：

委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□

（）自 年 月 日至 年 月 日在潮州市中心医院 科住院治疗的病历。

委托人签名：

受委托人签名：

年 月 日