病案复印授权委托书_复印病历授权委托书

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病案复印授权委托书

委托人姓名（患者本人签名）：

身份证号： 受委托人姓名（代办人签名）：

身份证号：

委托事项：代为到承德医学院附属医院病案室复印本人于

****年**月**日（入院时间）至

****年**月**日（出院时间），期间在科室住院治疗的病案，用于报销。

委托人姓名（患者本人签名）：

受委托人姓名（代办人签名）：

****年**月**日