解放军301医院病历邮寄、复印授权委托书_病案复印授权委托书

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病历邮寄、复印授权委托书

因患者无法前往医院办理邮寄、复印病历资料手续，特委托代理人前往贵院办理。

委托人(患者)姓名：__________ 委托人代理人姓名：__________ 患者与代理人关系：__________ 办理日期：

****年**月**日