代取药委托书_医院代取药委托书

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代取药委托书

委托人：姓名________ 性别______ 身份证_____________ 公费医疗证/医保卡_____________ 被委托人: 姓名_______ 性别______ 身份证_____________ 学生证_____________（如为学生，请填写此项）

由于本人特殊原因，不能亲自来校医院就诊取药,特委托________作为我的合法代理人，按照校医院有关规定进行取药，对委托人在办理上述事项过程中所产生的医疗行为，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托人（亲笔签名）: 年 月 日